Severin Läuchli, MD, medico senior e capo della dermochirurgia presso la Clinica Dermatologica dell’USZ, ha discusso con DERMATOLOGIE PRAXIS lo sviluppo e la terapia delle cicatrici patologiche. Da un ampio spettro di terapie, nomina i vantaggi e gli svantaggi dei singoli approcci e azzarda una prospettiva per il futuro.
Dottor Läuchli, che cos’è una cicatrice patologica e perché alcune cicatrici si sviluppano in modo patologico e altre no?
Dottor Läuchli:
Le cicatrici patologiche sono le cicatrici ipertrofiche da un lato e i cheloidi dall’altro.
Le cicatrici ipertrofiche si sviluppano prevalentemente quando c’è un’infezione della ferita durante il processo di guarigione, quando c’è troppa tensione su una ferita post-operatoria o quando c’è un altro disturbo nella guarigione della ferita. I cheloidi, invece, si sviluppano a causa di una predisposizione genetica, secondo le chiare indicazioni della ricerca. Le cicatrici ipertrofiche sono più comuni, di solito più piccole e più lievi dei cheloidi. Possono regredire spontaneamente. I cheloidi possono talvolta assumere proporzioni grottesche, non regrediscono mai spontaneamente, ma fortunatamente sono piuttosto rari.
In che modo i cheloidi e le cicatrici ipertrofiche differiscono nell’aspetto?
Le cicatrici ipertrofiche sono limitate in estensione al difetto originale, mentre i cheloidi possono estendersi oltre.
Parliamo ora delle diverse terapie, che spesso vengono combinate. Quali cicatrici rispondono particolarmente bene al trattamento con glucocorticoidi?
I glucocorticoidi consentono una buona risposta soprattutto nelle cicatrici relativamente fresche e non ancora così pronunciate. Sono anche particolarmente efficaci sulle cicatrici ipertrofiche. Per i cheloidi, tendiamo a utilizzare i glucocorticoidi in combinazione con altre procedure.
L’applicazione avviene tramite iniezione intralesionale, sia con il Dermojet che con una siringa a vite; personalmente preferisco quest’ultima.
Vari agenti, come i gel di silicone e i fogli di gel di silicone, possono modificare la superficie della cicatrice. Come funzionano?
In linea di principio, entrambi i metodi esistono da molto tempo. Il gel di silicone è un po’ più comodo da usare, mentre la pellicola può essere un po’ più efficace. Tuttavia, non ci sono dati chiari al riguardo. Il modo in cui funziona non è del tutto chiaro. Entrambi probabilmente agiscono attraverso la ritenzione di umidità nella cicatrice e l’alterazione della tensione superficiale, che poi fa regredire la cicatrice.
La terapia di pressione e compressione viene utilizzata soprattutto per le cicatrici da ustione. Quali risultati possiamo aspettarci?
Utilizzata precocemente, la pressoterapia ha un carattere preventivo. Un cheloide completamente sviluppato non regredirà con la pressoterapia, ma un cheloide emergente può essere affrontato bene con la pressoterapia. Naturalmente, l’uso della pressoterapia è possibile solo in localizzazioni accessibili per tale approccio, ad esempio le estremità, il décolleté e la zona delle spalle, ma anche i lobi delle orecchie (clip auricolare). Di solito il trattamento è combinato con fogli di silicone (silicone sulla cicatrice e poi pressione). Per le ustioni estese alle estremità, possono essere realizzati anche indumenti speciali che generano pressione. La pressoterapia ottiene buoni risultati con le cicatrici estese, è uno dei pilastri più importanti nella terapia delle cicatrici. Tuttavia, dal momento che deve essere eseguita in modo molto costante per essere efficace, comporta comprensibilmente problemi di conformità.
Questo ci porta direttamente alla domanda successiva: tali procedure di pressione e compressione non sono molto scomode e restrittive per il paziente per un periodo di tempo più lungo (ad esempio, con il caldo)?
Sì, certo, è una terapia molto complessa e stressante per il paziente. Possibili problemi secondari sono l’aumento della sudorazione e l’irritazione della pelle sotto i corsetti. La pressione deve essere applicata per ben 23 ore al giorno per ottenere il successo. In realtà, la conformità viene data solo quando c’è un grado di sofferenza sufficientemente elevato.
Come funziona esattamente la crioterapia e per quale periodo di tempo?
La crioterapia è una misura terapeutica eccellente, soprattutto per i cheloidi un po’ avanzati. Tuttavia, deve avere una certa intensità, cioè non si deve congelare solo superficialmente per alcuni secondi, ma si devono osservare tempi di congelamento di 30-60 secondi (a seconda dello spessore del cheloide). L’approccio funziona meglio in combinazione con una procedura di iniezione, quindi se si iniettano steroidi dopo la crioterapia, per esempio. È necessaria una ripetizione ogni quattro-sei settimane (questo è il tempo necessario alla guarigione della ferita risultante). In totale, il paziente deve essere trattato da tre a dieci volte. Quindi, anche in questo caso, la durata non deve essere sottovalutata.
Che posto occupano le tecniche laser ablative e non ablative (eventualmente anche in combinazione con altre forme di terapia) nello spettro terapeutico complessivo?
Da un lato, c’è il laser a colorante (“laser a colorante pulsato”) e le lampade flash, che sono particolarmente efficaci sulle cicatrici arrossate o iperaemiche. Anche se questo può ottenere una certa regressione, cioè influenzare il rossore e il volume, queste procedure non sono ben collaudate.
D’altra parte, c’è illaser CO2, che funziona abbastanza bene (ablazione) per i cheloidi sul lobo dell’orecchio, per esempio. Tuttavia, questo trattamento deve essere necessariamente abbinato a una terapia di follow-up: iniezioni di steroidi o terapia a raggi X.
Come terza opzione, illaser frazionale CO2 viene utilizzato soprattutto per le cicatrici atrofiche, in quanto provoca un certo irrigidimento dei tessuti. I rapporti sui casi suggeriscono che può anche portare alla levigazione delle cicatrici ipertrofiche. Tuttavia, questo non è il suo campo di applicazione principale.
Quali sono i nuovi sviluppi attuali nella terapia delle cicatrici?
Sono già utilizzate altre sostanze iniettabili, ad esempio i citostatici (5-FU e bleomicina). Non si sono ancora affermati, ma sono molto promettenti. Vengono iniettati in modo simile agli steroidi, anche se sembrano funzionare meglio. Poiché vengono applicati solo localmente, di solito non causano effetti collaterali sistemici. Come per tutti gli agenti chemioterapici, il costo principale risiede nella produzione, nell’applicazione e nello smaltimento.
Altri approcci, come l’interferone-α o l’imiquimod per la prevenzione, sono attualmente ancora in fase di studio e mostrano un certo successo nella terapia delle cicatrici.
Intervista: Andreas Grossmann
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(4): 26-27
