Non perdere la finestra di opportunità per la terapia modificante la malattia

Negli ultimi anni, è stato riconosciuto che il successo della terapia dipende in modo cruciale dalla terapia precoce modificante la malattia (DMARD), che può portare l’attività della malattia sotto controllo. Ciò richiede un’assistenza multidisciplinare collaborativa. L’arsenale di sostanze attive è cresciuto notevolmente negli ultimi anni. I biologici e le “piccole molecole” consentono strategie di trattamento mirate e personalizzate. Secondo l’EULAR, possono essere utilizzati in alternativa o in combinazione con i DMARD convenzionali.

“Nel campo delle terapie per l’artrite, negli ultimi anni ci sono stati enormi progressi nel trattamento”, spiega Thomas Langenegger, MD, medico senior dell’Ospedale Cantonale di Zugo [1]. L’ulteriore sviluppo della farmacoterapia e l’uso precoce del trattamento adattato al paziente hanno migliorato significativamente la prognosi dell’artrite reumatoide negli ultimi decenni. Le moderne sostanze modificanti la malattia intervengono in modo specifico nei processi infiammatori. Secondo la Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR), il 70-80% di tutti i pazienti con artrite reumatoide può oggi essere trattato per ottenere una remissione prolungata o almeno una bassa attività della malattia. Questo ha effetti positivi sulla qualità della vita e sul mantenimento dell’indipendenza delle persone colpite [2].

Chiarimento diagnostico interdisciplinare

Si è verificato un ripensamento nel trattamento delle malattie reumatiche di origine immunologica. “Ci sono sempre più prove che quanto più la terapia è precoce e mirata e quanto prima porta alla remissione, tanto prima i farmaci possono essere ridotti o addirittura sospesi in alcuni casi”, spiega l’esperto. I percorsi immunopatologici mediati dalle citochine, la cui attivazione induce l’infiammazione nei tessuti e nelle articolazioni, svolgono un ruolo importante nella patogenesi. I sintomi tipici dell’artrite reumatoide sono dolore, rigidità articolare e limitazione dei movimenti. La diagnosi si basa sull’anamnesi e sui criteri di classificazione ACR/EULAR, oltre che su altri risultati di esami ispettivi, di laboratorio, ecografici e radiografici [3]. Poiché il danno articolare nell’artrite reumatoide può progredire rapidamente, è importante fare una diagnosi confermata il più presto possibile. Oltre alla remissione, l’obiettivo terapeutico è quello di prevenire la distruzione dell’articolazione o il danno agli organi e di alleviare eventuali comorbidità (riquadro) . I farmaci utilizzati oggi per trattare l’artrite si dividono nelle seguenti tre classi: FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), glucocorticoidi e farmaci di base. “Ci sono sempre più farmaci e opzioni terapeutiche per indicazioni sempre più ampie”, afferma il dottor Langenegger.

Utilizzi i glucocorticoidi per un periodo limitato

Gli steroidi svolgono ancora un ruolo importante nel trattamento dell’artrite reumatoide, soprattutto nella fase di induzione della terapia, fino a quando i farmaci di base non diventano pienamente efficaci. Ma al giorno d’oggi gli steroidi vengono somministrati solo per il tempo necessario o il più breve possibile e nella dose più bassa possibile, spiega il dottor Langenegger. In una prospettiva a lungo termine, di solito si cerca di eliminare completamente gli steroidi. Tuttavia, ci sono alcune indicazioni o gruppi di pazienti in cui questo non è possibile. In questi casi, si raccomanda di mantenere la terapia a basso dosaggio il più possibile e soprattutto di pensare all’effetto collaterale più comunemente rilevante della terapia steroidea a lungo termine: l’osteoporosi. Oltre alle misurazioni della densità ossea, in questi pazienti si può prendere in considerazione la profilassi con calcio e vitamina D, oltre alla terapia con bifosfonati antiriassorbenti, se necessario.

I FANS vengono utilizzati ancora oggi, mentre gli inibitori della pompa protonica (PPI) vengono impiegati nella terapia a lungo termine per la profilassi degli effetti collaterali gastrointestinali indesiderati. Se si utilizzano gli inibitori COX2, si devono considerare i possibili effetti collaterali cardiovascolari, ha detto il relatore.

Le raccomandazioni dell’EULAR consigliano l’uso precoce di DMARDs

La terapia di base utilizza farmaci antinfiammatori antireumatici modificanti la malattia (DMARD), che hanno effetti collaterali significativamente inferiori rispetto ai FANS e ai corticosteroidi. Cambiano il decorso della malattia prendendo di mira le vie di segnalazione infiammatoria del sistema immunitario, rallentando il processo infiammatorio e, nel migliore dei casi, arrestandolo, con conseguente riduzione dei sintomi [4]. Attualmente sono disponibili sul mercato sostanze convenzionali che modificano la malattia (csDMARDs), biologici e biosimilari (bDMARDs) e agenti semisintetici (tsDMARDs). La Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) ha pubblicato un aggiornamento delle sue raccomandazioni terapeutiche per la gestione dell’artrite reumatoide (RA) nel 2020 [8,10]. Raccomanda di iniziare la terapia con DMARD il prima possibile dopo la diagnosi. Come hanno dimostrato studi recenti, il controllo rapido dell’attività della malattia ha un effetto positivo sull’ulteriore prognosi [5–7]. Il metotrexato (MTX) è ancora considerato la prima scelta, integrato, se necessario, dall’uso a breve termine di corticosteroidi orali, soprattutto quando si inizia la terapia o si cambia la DMARD convenzionale a causa di una risposta insufficiente. La leflunomide o la sulfasalazina possono essere utilizzate in alternativa al MTX. I pazienti che rispondono in modo inadeguato alla terapia DMARD iniziale devono essere stratificati in base a fattori prognostici sfavorevoli. Questi fattori includono gli autoanticorpi, la persistenza di un’attività patologica moderata o elevata, le erosioni precoci e l’elevato numero di articolazioni gonfie. Se non ci sono fattori prognostici sfavorevoli, si deve prendere in considerazione il cambio di csDMARDs. Nei pazienti a rischio, si raccomanda l’uso aggiuntivo di un farmaco biologico (bDMARD) o di un tsDMARD in una fase iniziale. L’uso combinato con MTX deve essere preferito alla monoterapia. Se non si ottiene una risposta sufficiente con la terapia di combinazione, si deve passare a un altro bDMARD o a un altro tsDMARD con un diverso meccanismo d’azione.

Sono disponibili sempre più biologici e rappresentanti delle “piccole molecole”.

Con il rituximab, il primo rappresentante dei biologici (bDMARDs) per il trattamento del reumatismo è stato approvato per il mercato nel 1997. Da allora, sono stati aggiunti numerosi altri agenti attivi (tab. 1) . Oltre agli inibitori del TNF-alfa, sono disponibili gli inibitori dell’IL6 e gli anticorpi diretti contro i linfociti B. I biologici sono ottenuti da o con l’aiuto di organismi biologici (ad esempio, colture cellulari, batteri), hanno una struttura complessa e un processo di produzione complesso. Pertanto, i costi di questo gruppo di farmaci sono relativamente alti. Da qualche anno, sono presenti sul mercato anche i biosimilari, preparazioni che copiano i farmaci con un elevato grado di somiglianza in termini di struttura, attività biologica, purezza e sicurezza.

I farmaci semi-sintetici modificanti la malattia (tsDMARDs) sono piccole molecole che inibiscono in modo specifico la sintesi o l’espressione di alcune citochine a livello intracellulare. Nel 2013, tofacitinib, il primo rappresentante degli inibitori della Janus chinasi, è stato approvato per l’artrite reumatoide, seguito successivamente da baricitinib e upadicitinib (tab. 1). Filgocitinib e peficinitib sono attualmente oggetto di studi clinici. Le Janus chinasi (JAK) sono enzimi intracellulari che vengono attivati dalla formazione di citochine sui recettori della superficie cellulare. Le JAK attivate portano, tramite STAT e attraverso il nucleo, alla produzione di citochine proinfiammatorie.

Fonte: FomF Medicina Generale e Interna

Letteratura:

Langenegger T: Terapia dell’artrite: Thomas Langenegger, MD, Aggiornamento. FOMF 2.12.2020.
Artrite reumatoide: vivere con una malattia cronica. Lega Reumatismi Svizzera 2020, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Krankheitsbilder/RA.pdf
Aletaha D, et al: 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, Arthritis & Rheumatism, Vol. 62, No. 9, settembre 2010, pp 2569-2581, recuperato il 28 agosto 2019.
Schneider M, et al: Linea guida sulla gestione dell’artrite reumatoide precoce. Società tedesca di reumatologia 4ª edizione, 2019.
Combe B, et al: Annals of the rheumatic diseases 2017; 76: 948-959.
Emery P: Br J Rheumatol 1995; 34(Suppl 2): 87-90.
Machold KP, et al: J Rheumatol Suppl 1998; 53: 13-19
RheumaGuide: il servizio di informazione per i reumatologi, www.rheumaguide.de/content/update-zur-behandlung-von-ra-patienten
FAQ, Coronavirus, www.rheumaliga.ch/blog/2021/coronavirus-haeufig-gestellte-fragen?q=biologika
Smolen JS, et al: Raccomandazioni EULAR per la gestione dell’artrite reumatoide con farmaci antireumatici sintetici e biologici modificanti la malattia: aggiornamento 2019 Ann Rheum Dis 2020; 79: 685-699.