Sebbene la diagnosi e la terapia delle patologie della spalla siano spesso classificate come “difficili” anche dai medici di base esperti, un’analisi strutturata del problema che tenga conto delle condizioni anatomiche e funzionali può portare a un trattamento di successo nella maggior parte dei casi. Tuttavia, per trasformare un libro con sette sigilli in un ricettario alla “Betty Bossy”, la conoscenza anatomica dettagliata e la conoscenza delle patologie più comuni sono importanti prerequisiti di base.
Dal punto di vista della chirurgia della spalla, la diagnosi ancora frequentemente utilizzata di periartropatia omero-scapolare (PHS), cioè la malattia indifferenziata dell’articolazione della spalla, non esiste, almeno non senza una chiara specificazione della/e struttura/e anatomica/e interessata/e. Una caratteristica particolare che distingue l’articolazione gleno-omerale da altre grandi articolazioni del corpo umano e che forse determina anche un tempo medio di riabilitazione più lungo dopo le lesioni e le operazioni, è la circostanza anatomica per cui l’articolazione gleno-omerale è principalmente molto instabile a causa dei suoi partner ossei di dimensioni disuguali (testa omerale : glenoide = 3:1) ed è tenuta in posizione da un complesso mantello di tessuti molli di stabilizzatori attivi e passivi. Il fragilissimo equilibrio tra mobilità e stabilità che queste strutture devono mantenere è soggetto a rottura e il recupero della funzionalità in caso di lesione strutturale, ma anche in caso di disfunzione, richiede tipicamente molto tempo, sia dopo un trattamento chirurgico che conservativo.
Anatomia funzionale e strutturale
Come per qualsiasi articolazione, una patologia dell’articolazione della spalla può essere distinta tra un disturbo funzionale (troppa o troppo poca mobilità), una deformità o un dolore. Tuttavia, spesso c’è una combinazione tra una condizione di dolore e una mobilità eccessiva o insufficiente. Oltre alla classificazione strutturale dei disturbi, è necessario includere l’unità funzionale del cingolo scapolare nelle considerazioni diagnostiche. Questa unità comprende ventralmente l’articolazione sternoclavicolare con la clavicola adiacente e l’articolazione acromioclavicolare (articolazione AC), molto importante per la cinematica ma spesso un po’ trascurata, verso l’acromion – come parte più laterale della scapola, che funge anche da acromion. Dorsalmente, la scapola scivola sul torace costale, tirata e guidata dai muscoli periscapolari: M. coracobrachiale, M. bicipite brachiale, M. tricipite brachiale, M. serratus anterior, M. levatore della scapola, M. pettorale minore, M. romboideo minore e maggiore, M. trapezio, M. deltoideo, M. sopraspinato, M. infraspinato, M. sottoscapolare, M. teres minore e teres maggiore.
Il muscolo serrato anteriore e la parte inferiore del muscolo trapezio sono certamente i più importanti in termini di cinematica e stabilizzazione della scapola. La scapola si muove attorno a un punto di rotazione guidato dalla clavicola, che si proietta sull’articolazione AC durante l’intero ciclo di movimento. Il movimento nel cinto della spalla avviene in un rapporto 2:1 nell’articolazione gleno-omerale e nel cuscinetto di scorrimento scapolo-toracico. Questa doppia funzionalità è importante anche nella patogenesi di vari disturbi secondari della spalla, in quanto i due sistemi di movimento agiscono in modo compensatorio. In caso di mobilità gleno-omerale limitata (ad esempio, spalla congelata), il cingolo scapolare cerca di compensare al meglio la mancanza di mobilità globale, aumentando l’attivazione dei muscoli periscapolari. Al contrario, un’insufficiente mobilità o forza scapolo-toracica porta all'”esaurimento” dell’escursione gleno-omerale e al sovraccarico degli stabilizzatori passivi (capsula articolare, labbro, legamenti gleno-omerali).
Da dove viene il dolore?
Strutturalmente, le diverse patologie della spalla possono essere assegnate a diverse articolazioni e spazi: 1) Cuscinetto scorrevole scapolo-toracico 2) Articolazione AC 3) Cuscinetto di scorrimento subacromiale e 4) Articolazione gleno-omerale. In modo differenziato, il dolore alla spalla può anche irradiarsi dal rachide cervicale o dal plesso cervicobrachiale e, come rarità, può anche avere un’origine cardiogena o viscerale. Ma da dove viene il dolore in senso stretto? L’articolazione della spalla è molto densa di fibre nervose nocicettive, per cui la borsa subacromiale/sottodeltoidea e soprattutto la capsula articolare ventrale sono strutture di tessuto molle che ‘generano’ dolore con particolare frequenza. I nervi pettorale laterale e soprascapolare (superiore), sottoscapolare (anteriore) e ascellare (inferiore) sono stati identificati come i principali nervi che trasportano le fibre C afferenti alla spalla. Questi nervi vengono disattivati in modo specifico durante le terapie del dolore e l’anestesia regionale.
Patologie comuni
Naturalmente, si potrebbe riempire un intero libro di testo con l’elenco delle patologie note della spalla. In questo articolo, vengono presentate solo cinque delle diagnosi che si verificano regolarmente nell’assistenza primaria, secondo il motto: “Il comune è comune”.
Impingemento subacromiale
L’impingement subacromiale non è in realtà una diagnosi, ma un risultato dell’esame. In senso stretto, si tratta di una borsa subacromiale/sottodeltoidea irritata. Questo può essere espressione di varie patologie strutturali nello spazio subacromiale (ad esempio, lesioni della cuffia dei rotatori) nel senso di una borsite concomitante, o può anche verificarsi senza un correlato anatomo-patologico in un disturbo funzionale. Un fenomeno comune, ma anche spesso trascurato, è l’impingement subacromiale secondario con una muscolatura periscapolare insufficiente. Di conseguenza, la rotazione verso l’alto e/o l’inclinazione posteriore della scapola sono insufficienti. Questo, a sua volta, provoca un irrigidimento subacromiale funzionale ripetitivo e una conseguente reazione infiammatoria della borsa. Clinicamente, può essere difficile distinguere tra borsite concomitante con difetto strutturale e impingement secondario funzionale. Esame clinico approfondito, compreso il test di impingement di Hawkins e il test di resistenza della scapola (SAT). Il test dell’impingement di Hawkins e il test di resistenza della scapola (SAT), nonché ulteriori esami di imaging (risonanza magnetica, TAC) possono essere utili per differenziare i due casi.
Il trattamento della borsite isolata subacromiale/subdeltoidea La terapia è generalmente conservativa e si concentra sul rafforzamento dei muscoli periscapolari (in particolare il muscolo serratus ant. e il trapezio inferiore). Questo viene fatto con l’obiettivo di migliorare la posizione della scapola nello spazio e la sua cinematica (vedere sopra). Solo in una seconda fase si deve allenare la cuffia dei rotatori. Una procedura chirurgica nel senso di una decompressione subacromiale isolata senza un trattamento simultaneo della lesione strutturale sottostante non è raccomandata, poiché la borsite è solo la conseguenza e non la causa del problema.
Lesioni della cuffia dei rotatori
Il termine cuffia dei rotatori comprende e unisce i quattro tendini dei muscoli sottoscapolare, sopraspinato, infraspinato e teres minor che corrono dalla scapola al tubercolo minore e maggiore dell’omero prossimale. Le due funzioni principali sono la centratura dinamica della grande testa omerale sulla piccola glenoide e la rotazione esterna e interna della spalla. Al contrario, il carico principale per l’abduzione e la flessione, a seconda della posizione omerale, risiede prevalentemente nel muscolo deltoide.
A differenza delle rotture puramente traumatiche della cuffia dei rotatori, le lesioni degenerative dei tendini e le cosiddette rotture acute-croniche sono molto comuni. Il principale fattore di rischio è l’età biologica e non le attività ripetitive sopra la testa, come si potrebbe pensare. Oltre all’età, giocano un ruolo anche i fattori congeniti, come la geometria della scapola e la biologia dei singoli tendini.
Il seguente elenco non esaustivo di fattori gioca un ruolo importante nel trattamento delle rotture della cuffia dei rotatori: trauma contro degenerazione, completezza della lacerazione (parziale bursale, articolare o completa), numero di tendini coinvolti, estensione e posizione, centratura della testa omerale, retrazione del tendine, degenerazione del tendine, qualità del muscolo, operazioni precedenti e richieste fisiche del paziente. Oltre alla consueta anamnesi e visita approfondita, sono regolarmente necessari ulteriori esami radiologici per fare una diagnosi corretta. Le radiografie convenzionali servono ancora come base, in cui si possono ricavare vari segni indiretti di una lesione della cuffia dei rotatori, compresa la cronificazione. L’ecografia è affidabile nel rilevamento delle lesioni tendinee, ma non è in grado di mappare molti dei fattori decisionali sopra citati, soprattutto quando il percorso è orientato verso l’intervento chirurgico. Per questo motivo, è la soluzione migliore per il triage iniziale. Per chiarire completamente se si deve prendere in considerazione la ricostruzione anatomica dei tendini o un’altra procedura chirurgica (trasferimento del tendine o protesi inversa), la risonanza magnetica è lo strumento diagnostico più completo. Sebbene l’artro-RM porti alla luce con grande affidabilità anche le rotture parziali e le lesioni sottili del labbro, l’artro-TC – in caso di controindicazione alla risonanza magnetica – può anche fornire informazioni essenziali per un ulteriore trattamento.
Come regola empirica per il trattamento chirurgico di una cuffia dei rotatori, più è traumatica, più è transmurale, più è grande, più è retratta, più è giovane il paziente, prima si dovrebbe cercare una terapia chirurgica. Tuttavia, è sempre necessario considerare tutti i fattori rilevanti per la decisione e non tutte le rotture della cuffia dei rotatori dovrebbero essere operate.
Artropatia dell’articolazione AC
Si deve considerare la possibilità di una patologia dell’articolazione acromion-claveare. dovrebbe essere preso in considerazione se il dolore alla spalla si irradia al collo o alla testa. Il dolore nell’articolazione AC può manifestarsi in modo acuto, ritardato post-traumatico o anche nel contesto della degenerazione. La diagnosi può basarsi, da un lato, sulla semplice dolenzia della pressione locale rispetto al lato opposto e, dall’altro, su una risposta positiva all’infiltrazione guidata dall’immagine con anestetico locale e/o steroidi. Il cosiddetto test body-cross può occasionalmente essere doloroso anche in presenza di una borsite subacromiale pronunciata e quindi non è specifico.
Anche un approccio non chirurgico è inizialmente consigliato per la patologia AC. Solo in pochi casi con una terapia conservativa frustrata di diversi mesi e una risposta temporaneamente buona all’infiltrazione locale, la resezione artroscopica dell’articolazione AC è il gold standard chirurgico.
Omarthrosis
L’osteoartrite primaria sintomatica è molto più rara dell’osteoartrite dell’anca o del ginocchio. La diagnosi viene fatta attraverso l’esame clinico, che spesso include una ridotta mobilità passiva, E una radiografia convenzionale. Come per altre artrosi articolari, spesso si osserva un decorso ondulatorio e anche il “dolore da avvio” non è raro nella spalla. La terapia primaria è sintomatica ed è antinfiammatoria per os o mediante infiltrazione gleno-omerale di steroidi depotenziati. Ci sono poche prove scientifiche per l’uso dell’acido ialuronico nell’omartosi rispetto all’articolazione del ginocchio, quindi non può essere raccomandato in generale da un punto di vista accademico. Anche la fisioterapia ha il suo posto nell’omartosi. Migliorare la mobilità può essere fondamentale per mantenere le funzioni quotidiane, soprattutto l’igiene personale. Se la terapia conservativa è stata esaurita, l’artrosi gleno-omerale viene trattata adeguatamente nei pazienti in età avanzata con un’endoprotesi totale: se la cuffia dei rotatori è strutturalmente e funzionalmente intatta, con una sostituzione articolare anatomica; se la cuffia è insufficiente e/o la glenoide è marcatamente deformata, con una protesi inversa. Nei pazienti giovani con osteoartrite precoce, lo sbrigliamento artroscopico con capsulotomia e rimozione degli osteofiti può spesso colmare un periodo di tempo fino alla necessità di impiantare una protesi.
Spalla congelata
La spalla congelata acquisita causata dalla capsulite, chiamata anche spalla congelata – di natura idiopatica o secondaria, comporta molta sofferenza nei pazienti colpiti, nonostante l’entità benigna. Il tipico decorso in due fasi inizia con un esordio spesso relativamente acuto, di solito con un dolore ventrale alla spalla, seguito da un successivo irrigidimento dell’articolazione gleno-omerale. Almeno altrettanto comune della spalla congelata idiopatica è la spalla congelata post-traumatica e post-operatoria, che in genere ha il suo decorso dopo un intervallo di assenza di sintomi di 4-8 settimane dopo il trauma/intervento chirurgico. I principali fattori di rischio metabolici sono il diabete mellito di tipo 1 e 2 e l’ipotiroidismo. La diagnosi viene fatta clinicamente testando la mobilità passiva, tipicamente evidenziata da una ridotta rotazione esterna passiva con una differenza laterale di >20°. L’unica diagnosi differenziale per questo reperto è l’omartosi, che può essere facilmente esclusa con una radiografia. A differenza del dolore che ha origine nello spazio subacromiale, non è rara l’irradiazione oltre il gomito, con o senza formicolio e parestesia alle dita. Sebbene la prognosi a lungo termine sia molto buona con >un tasso di recupero spontaneo del 90%, il decorso medio di questo quadro clinico è di 18 mesi e quindi spesso mette fuori strada soprattutto i pazienti con attività fisicamente impegnative.
Dal punto di vista terapeutico, quindi, anche il trattamento sintomatico e antinfiammatorio è in primo piano. Questo viene fatto con diverse settimane di ‘cure’ con FANS integrate da alte dosi di vitamina C o, se la risposta è insufficiente, con l’applicazione intra-articolare di steroidi depot. Solo raramente è indicata la capsulotomia artroscopica, se la remissione spontanea della rigidità è insufficiente.
Messaggi da portare a casa
- Il cinto scapolare osseo, composto da clavicola, scapola e omero, è collegato al tronco ventralmente tramite l’articolazione sternoclavicolare e dorsalmente tramite il cuscinetto di scorrimento scapolo-toracico. Segue una sequenza di movimento complessa, in cui il centro di rotazione è nell’articolazione AC e il rapporto di movimento tra gleno-omerale e scapolo-toracico è di 2:1.
- A causa della sua anatomia asimmetrica, l’articolazione gleno-omerale richiede un mantello di tessuti molli competente, composto da stabilizzatori attivi e passivi che consentono un fragile equilibrio tra mobilità e stabilità.
- Le patologie della spalla possono essere assegnate a diverse articolazioni e spazi, per cui è necessario fare una distinzione tra lesioni strutturali e disfunzioni.
- Il trattamento dei problemi del cingolo scapolare inizia con un’analisi precisa della struttura anatomica interessata e, in una prima fase, consiste solitamente in misure conservative estenuanti sotto forma di fisioterapia e farmaci antinfiammatori; in una minoranza di casi, è indicato un intervento chirurgico diretto.
PRATICA GP 2021; 16(5): 38-40
