Notizie dall’angiologia

La malattia arteriosa periferica, una delle cause più comuni di morbilità e mortalità, ha oggi un carattere pandemico. Questo sviluppo promuove il progresso tecnico e stimola la ricerca farmaceutica. Purtroppo, negli ultimi anni non è cambiato molto per quanto riguarda la frequenza delle amputazioni nei diabetici. Eppure l’85% delle amputazioni potrebbe essere evitato. È importante pensare precocemente alla sindrome del piede diabetico, ripristinare la perfusione e monitorare attentamente il paziente per individuare in tempo le recidive. Le DOAK hanno reso la terapia farmacologica e la profilassi del tromboembolismo venoso più semplice e sicura, ma anche più costosa. C’è anche l’approccio della cateterizzazione del tromboembolismo venoso acuto.

L’angiologia è una materia molto dinamica che si è evoluta molto negli ultimi anni – fortunatamente, visto che 202 milioni di persone in tutto il mondo sono affette da malattia arteriosa periferica (PAOD) [1]. Si tratta di un numero quasi cinque volte superiore a quello dei pazienti sieropositivi nel mondo. La novità di questo sviluppo è che non esiste più una differenza nella prevalenza della malattia arteriosa periferica in tutto il mondo. I confini nazionali, il reddito e il tenore di vita non giocano più un ruolo in termini di morbilità.

L’anamnesi, la misurazione dell’ABI e l’oscillogramma sono i dati di base che sono almeno necessari per diagnosticare la malattia occlusiva arteriosa periferica. Tuttavia, è importante ricordare che due terzi dei pazienti con PAOD manifesta non presentano sintomi. La misurazione di routine dell’ABI nello studio del medico di famiglia, come una cosa ovvia come l’ECG, è qualcosa che chiediamo da anni. L’obiettivo non è quello di reclutare il maggior numero possibile di pazienti per una terapia. Le persone che non hanno sintomi non hanno bisogno di una terapia vascolare specifica. Una pAVK è una chiara indicazione di aterosclerosi manifesta e ha un significato simile ai disturbi della ripolarizzazione nell’ECG, che indicano un’ischemia miocardica silente. Il 50% dei pazienti con PAOD presenta un significativo coinvolgimento coronarico e il 43% un significativo coinvolgimento cerebrale [2]. Non diagnosticare la PAOD significa perdere un approccio preventivo in questi pazienti.

Disfunzione erettile: vorrei anche sottolineare un importante fattore di rischio che spesso non viene rilevato. La disfunzione erettile colpisce fino al 50% degli uomini, a seconda dell’età. Colpisce l’associazione significativa tra diabete, ipertensione, fumo, obesità e dislipidemia, cioè proprio i classici fattori di rischio per l’aterosclerosi. Il 50% degli uomini con sindrome coronarica acuta presenta una disfunzione erettile e nel 70% la disfunzione erettile è un precursore della sindrome coronarica acuta e precede l’evento coronarico di una media di tre anni [3]. La disfunzione erettile è quindi un importante biomarcatore per l’aterosclerosi, a cui bisogna prestare maggiore attenzione. Ma siamo onesti, chi chiede questo nella pratica durante una consultazione?

Oltre all’approccio preventivo per evitare un evento cardiovascolare, esistono anche delle vere e proprie opzioni terapeutiche. Ad Aarau, da gennaio 2015 abbiamo istituito una consulenza per la disfunzione erettile insieme al reparto di urologia e all’endocrinologia. Se sono stati esclusi disturbi urologici, ormonali o di altro tipo, non è raro trovare un apporto sanguigno disturbato, che può essere trattato con la cateterizzazione (Fig. 1).

Diagnosi precoce, profilassi e diagnostica

Naturalmente, la soluzione ottimale sarebbe rappresentata da programmi di diagnosi precoce che permettano di identificare le persone con danni vascolari precoci, ancora reversibili, e di creare un approccio preventivo in questo caso, principalmente attraverso modifiche dello stile di vita. Purtroppo, gli studi sulla misurazione dello spessore intima-media, sulla “rigidità arteriosa”, sulla velocità dell’onda di polso o sulla FMD dell’arteria brachiale, che sono stati tanto elogiati qualche anno fa, oggi non sono più visti con la stessa euforia che avevano al momento della pubblicazione.

È importante sapere che la maggior parte dei pazienti con PAOD muore a causa di altre manifestazioni dell’aterosclerosi, soprattutto infarti e ictus. E questo potrebbe essere prevenuto oggi grazie alla moderna terapia farmacologica. Quanto possa essere efficiente, ad esempio, una profilassi secondaria intensificata, lo dimostrano gli studi sulla terapia della stenosi carotidea asintomatica, dove il tasso di ictus può essere ridotto dell’1% con farmaci antiaggreganti, ACE-inibitori e statine <ed è quindi notevolmente inferiore rispetto agli interventi terapeutici, indipendentemente dal fatto che si proceda per via catetere-tecnica o chirurgica [4].

I medici di base hanno un ruolo cruciale nel rilevare quella che spesso è una malattia asintomatica, nell’educare il paziente, nel promuovere il cambiamento dello stile di vita e la compliance e, soprattutto, nel valutare il momento giusto per affidare il paziente a uno specialista.

La sonografia duplex si è sviluppata così tanto negli ultimi anni, con apparecchiature molto più potenti, nuove sonde e sonografia con contrasto, che l’angiografia non viene praticamente più eseguita per la diagnosi di PAOD. Nella stragrande maggioranza dei casi, la pianificazione del trattamento è possibile con l’aiuto della sonografia duplex, e l’angiografia intra-arteriosa come diagnostica di base viene poi eseguita come parte di una procedura interventistica, con un notevole risparmio di tempo, costi e risorse.

Terapia: domande aperte e nuovi sviluppi

In termini di terapia, le procedure basate su cateteri sono oggi il trattamento più importante per la PAOD. Lo sviluppo di fili raffinati, di dispositivi di rientro [5], di cateteri a palloncino ultrasottili e scivolosi, di dispositivi di aterectomia, di cateteri di lisi e di aspirazione consente di eseguire procedure che fino a pochi anni fa erano considerate impossibili (Figg. 2 e 3).

Di conseguenza, anche le procedure interventistiche sono diventate molto più impegnative e richiedono molto più tempo e risorse, che non si riflettono o si riflettono solo in modo inadeguato nell’attuale struttura retributiva. Ciò comporta una notevole pressione sui costi degli ospedali con funzione di centro.

Il problema oggi non è tanto ricanalizzare le occlusioni di lunga durata, quanto piuttosto mantenerle aperte per un periodo di tempo più lungo. Molte domande rimangono senza risposta: “Inibizione piastrinica con monoterapia o doppia?”, “Anticoagulazione?”, “Se sì, con cosa?”, ecc. Grandi studi randomizzati simili a quelli della cardiologia praticamente non esistono, per cui dobbiamo attenerci al modello purtroppo non completamente trasferibile della cardiologia. Del resto, qualche anno fa è stata pubblicata un’opinione di esperti [6] che può essere utilizzata come guida. La profilassi delle ricadute di successo prevede sempre un aumento della tendenza al sanguinamento, ma fortunatamente qualcosa sta accadendo anche in questo caso: lo sviluppo di nuovi inibitori piastrinici è in arrivo. Il primo principio attivo approvato dall’FDA è il vorapaxar. Queste sostanze agiscono in modo specifico nei siti in cui è necessario il loro effetto [7] – cioè quando le piastrine sono attivate a causa di una lesione intimale, queste vengono bloccate in modo selettivo. La fibrina, importante per l’emostasi, non viene influenzata. In questo modo si ottiene un’ulteriore migliore efficacia con una maggiore sicurezza terapeutica.

Sindrome del piede diabetico

Mi piacerebbe raccontarle qualcosa di nuovo, soprattutto perché l’OMS ha lanciato un programma dieci anni fa con l’obiettivo di ridurre del 50% la frequenza delle amputazioni nei diabetici [8]. In tutto il mondo, ogni 30 secondi viene eseguita un’amputazione diabetica. Il 12-25% dei diabetici sviluppa la sindrome del piede diabetico. Un’ulcera al piede in un diabetico comporta un rischio 24 volte maggiore di amputazione. Quando l’OMS ha effettuato una revisione degli obiettivi dieci anni dopo il suddetto avvio del programma, ha dovuto concludere che nulla era cambiato. E questo è molto triste, perché l’85% delle amputazioni potrebbe essere evitato!

Nei diabetici, esiste una situazione specifica derivante dall’interazione di molti fattori che sono potenziati e spesso sottovalutati. I soggetti colpiti spesso presentano non solo un’ischemia critica isolata, ma anche neuropatia, lesioni da pressione e infezioni. Inoltre, la diagnosi è più difficile: da un lato, i valori ABI sono falsamente elevati a causa della mediasclerosi. In secondo luogo, il polso può sembrare palpabile, ma in realtà è solo un polso di arresto con l’arteria occlusa prossimalmente, oppure il paziente non mostra alcun sintomo.

I pazienti con sindrome del piede diabetico devono essere ricoverati immediatamente in un centro che disponga di tutti i reparti specialistici disponibili 24 ore su 24. Oltre il 50% dei pazienti colpiti presenta una malattia vascolare arteriosa. L’obiettivo minimo è aprire almeno un vaso – se è possibile aprirne diversi, tanto meglio. Tuttavia, il numero di arterie riaperte non influisce sul tasso di conservazione della gamba [9]. Anche il tasso di apertura a 36 mesi non ha alcuna influenza; spesso sono necessari secondi interventi per migliorare il tasso di pervietà. [10]. È importante pensarci presto, ripristinare in modo aggressivo la perfusione con tutti i mezzi, e poi monitorare attentamente il paziente per individuare la recidiva in tempo e migliorare il tasso di apertura con un ulteriore intervento chirurgico, se necessario.

Tromboembolismo venoso

In termini di terapia farmacologica, i nuovi anticoagulanti diretti (DOAK) hanno reso la terapia più semplice e sicura, ma anche più costosa. I quattro DOAc approvati in Svizzera (Tab. 1) si differenziano per le indicazioni, i dosaggi e le restrizioni d’uso. Ciò che hanno in comune è che manca (ancora) un antidoto e che non sono approvati in caso di compromissione della funzione renale. Quest’ultimo solo perché non è stato indagato. I pazienti con funzione renale compromessa non sono stati semplicemente inclusi negli studi.

Non del tutto nuovo, ma sempre più in crescita, è l’approccio della cateterizzazione del tromboembolismo venoso acuto. La lisi locale dovrebbe ridurre il carico del trombo e il rischio di embolia polmonare, smascherare eventuali ostruzioni anatomiche come la sindrome di May-Turner e, soprattutto, ridurre l’incidenza della sindrome post-trombotica. Tuttavia, sono ancora in corso ampi studi multicentrici, per cui al momento non è possibile formulare una raccomandazione definitiva.

Spero che con questa piccola panoramica sia riuscita a darle un’idea degli sviluppi attuali di un tema molto interessante e molto dinamico. Sarò lieta di rispondere a tutte le domande, i suggerimenti o le critiche che potrà avere di persona.

Letteratura:

1. Fowkes GR, et al: Confronto tra le stime globali della prevalenza e dei fattori di rischio della malattia arteriosa periferica nel 2000 e nel 2010: una revisione sistematica e un’analisi. The Lancet 2013; 382: 1329-1340.
2. Marsico F, et al: Prevalenza e gravità della malattia coronarica e carotidea asintomatica nei pazienti con malattia arteriosa degli arti inferiori. Aterosclerosi 2013; 228: 386-389.
3. Montorsi F, et al: Disfunzione erettile, prevalenza, tempo di insorgenza e associazione con i fattori di rischio in 300 pazienti consecutivi con dolore toracico acuto e malattia coronarica documentata angiograficamente. Eur Urol 2003, 44; 360-365.
4. Spence JD, Hackam DG: Trattare le arterie invece dei fattori di rischio. Un cambiamento di paradigma nella gestione dell’aterosclerosi. Stroke 2010; 41: 1193-1199.
5. Langhoff R, et al: Rivascolarizzazione di successo dell’occlusione totale cronica delle arterie dell’arto inferiore: un approccio con dispositivo di rientro solo con filo e bail out. J Cardiovasc Surg (Torino) 2013 Oct; 54(5): 553-559.
6. Jäger KA, et al.: Consenso svizzero sulla terapia con inibitori della funzione piastrinica in angiologia. Schweiz Med Forum 2009; 9(39): 690-693.
7. Morrow DA, et al: Vorapaxar nella prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici. N Engl J Med 2012; 366: 1404-1413.
8. Boulton AJ, et al: L’onere globale della malattia del piede diabetico. Lancet 2005; 366: 1719- 1724.
9. Iida O, et al: Importanza del concetto di angiosoma per la terapia endovascolare nei pazienti con ischemia critica degli arti. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75(6): 830-836.
10. Romiti M, et al: Meta-analisi dell’angioplastica infrapoplitea per l’ischemia critica cronica degli arti. J Vasc Surg 2008 maggio; 47(5): 975-981.

PRATICA GP 2015; 10(11): 8-12