Notizie sulla fibrillazione atriale

In occasione di un simposio sulle aritmie cardiache presso l’Ospedale Cantonale di Winterthur, sono stati discussi l’epidemiologia, la diagnostica e la valutazione del rischio della fibrillazione atriale. Inoltre, è stata discussa la situazione degli studi sugli anticoagulanti orali diretti ed è stata affrontata la situazione attuale dello sviluppo degli antidoti. Inoltre, ci si è concentrati sui vantaggi e gli svantaggi del controllo della frequenza e del ritmo.

La fibrillazione atriale (FA) è un’aritmia atriale (tachicardia) totalmente aritmica che dura più di 30 secondi. Spesso c’è un tremolio irregolare della linea di base, le onde P non sono rilevabili. L’ECG di superficie mostra intervalli RR irregolari (aritmia absoluta) senza schema ripetitivo. I ricoveri ospedalieri sono comuni nella VCF e il rischio di morte è significativamente aumentato (del 50% negli uomini e del 90% nelle donne, secondo la coorte Framingham [1]). C’è anche il rischio di un ictus (compresa l’emorragia), che di solito è particolarmente grave. In generale, gli uomini sono colpiti un po’ più spesso delle donne e la prevalenza aumenta nettamente con l’età. Il chiaro fattore predisponente numero 1 è l’ipertensione.

Nel caso della VCF, occorre innanzitutto effettuare una diagnosi corretta, seguita dalla prevenzione degli eventi tromboembolici. Oltre al trattamento delle malattie cardiovascolari concomitanti (il controllo dell’ipertensione è centrale), la riduzione dei sintomi e il controllo del ritmo e della frequenza sono obiettivi terapeutici. Secondo il Prof. Dr. med. André Linka, Primario di Cardiologia presso l’Ospedale Cantonale di Winterthur, si può dire quanto segue in merito alla diagnosi e alla gestione iniziale: se si sospetta la VCF, l’ECG viene utilizzato per la documentazione (in caso di terapia con farmaci antiaritmici, è necessario effettuare controlli regolari dell’ECG anche durante il corso del trattamento). I sintomi possono essere quantificati utilizzando dei punteggi (ad esempio, il punteggio EHRA). Inoltre, devono essere eseguiti un’anamnesi e un esame fisico dettagliati e specifici per l’aritmia. “Fondamentalmente, ogni paziente ha bisogno di un ecocardiogramma”, afferma il Prof. Linka.

Valutazione del rischio: bilanciare il rischio di ictus e di emorragia

Il punteggio CHADS2 viene utilizzato per una semplice valutazione iniziale del rischio di tromboembolia nella VCF. Se questo è di almeno 2 punti, è indicato l’uso dell’anticoagulazione orale (OAC) con un INR target di 2,0-3,0. Si deve sempre considerare il rischio di emorragia (quantificabile con il punteggio di rischio HAS-BLED). Se il punteggio CHADS2 è inferiore a 2, si utilizza il punteggio CHA2DS2-VASc. Questo permette una differenziazione un po’ più fine nei pazienti con un basso rischio di ictus e quindi consente una migliore stratificazione del rischio, se necessario. Con un punteggio di 1, si utilizza l’OAK o l’aspirina 75-325 mg/d, con l’OAK che è preferibile in tutti i casi. Se il valore è 0, non è necessaria alcuna terapia antitrombotica (preferenza) oppure si utilizza l’aspirina nella dose sopra indicata.

Situazione dello studio sull’anticoagulazione

Secondo il Dr. med. Thomas Lehmann, medico senior presso il Centro di Medicina di Laboratorio dell’Ospedale Cantonale di San Gallo, il tromboembolismo venoso (TEV) è un problema importante del sistema sanitario moderno: solo in Europa, ben mezzo milione di decessi all’anno sono associati al TEV – la mortalità è quindi molto più alta rispetto, ad esempio, al cancro al seno o alla prostata (circa 60-90.000) [2].

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAK) possono essere considerati la terapia standard per la VCF. Una panoramica degli studi (RE-LY [3], ROCKET-AF [4], ARISTOTLE [5], ENGAGE AF [6]) mostra che i DOAc non sono inferiori agli antagonisti della vitamina K (VKA) nella prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica e in alcuni casi sono addirittura superiori. Inoltre, un numero minore di pazienti presenta emorragie intracraniche con i DOAK rispetto al warfarin. Anche le emorragie gravi si verificano significativamente meno frequentemente, tranne che con rivaroxaban e dabigatran 2× 150 mg/d.

Nel prevenire la recidiva di TEV o la morte associata a TEV nei pazienti con TEV acuto, i DOAK non sono inferiori alla terapia convenzionale (VKA, preceduta da eparina) e tendono a provocare meno emorragie. Gli studi in questione si chiamano Hokusai-VTE [7], AMPLIFY [8], EINSTEIN-DVT [9], -PE [10] e RECOVER [11], -II [12]. Poiché rivaroxaban e apixaban differiscono significativamente dai comparatori per quanto riguarda l’incidenza di emorragie maggiori – come dimostrato da AMPLIFY ed EINSTEIN-PE (nonché dall’analisi in pool di EINSTEIN) – questi due farmaci presentano un beneficio clinico netto complessivamente migliore. Anche gli studi di estensione come AMPLIFY-EXT [13], EINSTEIN [9] e RE-SONATE [14] hanno dimostrato un beneficio significativo della profilassi VTE prolungata con DOAK (rispetto al placebo). Il tasso di emorragia grave non è aumentato affatto o solo leggermente. A questo proposito, apixaban ha mostrato il miglior profilo beneficio-rischio nella profilassi del TEV a lungo termine.

DOAK ed emorragia acuta

Se si vogliono trattare le complicanze emorragiche (cerebrali) con apixaban, dabigatran, rivaroxaban ed edoxaban, sorge il problema che non è ancora disponibile un antidoto specifico. Nell’aprile 2014 è iniziato il cosiddetto studio RE-VERSE AD, che attualmente sta reclutando pazienti in più di 35 Paesi in tutto il mondo. Sta studiando idarucizumab, che è destinato a invertire l’effetto anticoagulante di dabigatran (i dati ad interim pubblicati alla fine di giugno 2015 [15] sono promettenti). In precedenza, uno studio presentato al Congresso AHA 2013 ha dimostrato che l’iniezione di idarucizumab aveva un effetto rapido, completo e sostenuto contro l’anticoagulazione di dabigatran in volontari sani (visibile nella misurazione dTT[diluted thrombin time]).

Una soluzione promettente è offerta anche dal nuovo antidoto Andexanet alfa, che agisce come una sorta di “esca” per gli inibitori del Fattore Xa nel sangue. La molecola ricombinante assomiglia al fattore Xa umano, ma non ha la sua funzione di coagulazione. In questo modo, “attira” l’agente anticoagulante che circola nel sangue e si lega ad esso con elevata affinità e in modo competitivo. L’anticoagulazione si inverte rapidamente, poiché gli inibitori non sono più in grado di agganciarsi e bloccare il fattore Xa umano. Andexanet alfa antagonizza l’effetto dei tre noti inibitori del fattore Xa e dell’enoxaparina in modo rapido e senza eventi trombotici. Attualmente è in corso un ampio programma di fase III denominato ANNEXA™ (nuovi risultati su ANNEXA-R sono stati presentati al Congresso ACC, vedere CARDIOVASC 3/2015).

Controllo del ritmo vs. controllo della frequenza

Secondo il Dr. med. Holger Stöckel, medico senior in cardiologia presso l’Ospedale Cantonale di Winterthur, l’obiettivo della terapia farmacologica per la VCF può essere il controllo del ritmo o della frequenza. Lo studio AFFIRM ha dimostrato che il controllo del ritmo non offre un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto al controllo della frequenza. I decessi vascolari e cardiaci si sono verificati con la stessa frequenza in entrambi i gruppi, e il tasso di decessi per cause non cardiovascolari è addirittura aumentato in modo significativo. “Presumibilmente, l’uso più frequente di farmaci antiaritmici nel gruppo di mantenimento del ritmo è stato la causa dell’aumento della mortalità non cardiovascolare”, afferma il dottor Stöckel. In un follow-up di alcuni anni dopo, si è quindi concluso che il ritmo sinusale, ma non l’uso di farmaci antiaritmici, era associato a un minor rischio di mortalità. Preservare il ritmo sinusale senza l’uso di farmaci antiaritmici potenzialmente pericolosi è probabilmente meglio.

Si raccomanda sempre di chiarire eventuali patologie cardiache prima di iniziare la terapia farmacologica. Il trattamento dipende quindi dalla malattia di base e dai sintomi. In linea di principio, dovrebbe utilizzare solo farmaci che conosce bene (i beta-bloccanti come farmaco di base). Il paziente deve essere informato sui possibili effetti collaterali. Il monitoraggio dei progressi consente anche di adattare la terapia.

La conversione è di solito l’obiettivo del primo evento. Per i pazienti senza sintomi, il controllo della frequenza può essere sufficiente (i farmaci approvati a questo scopo sono metoprololo, bisoprololo, verapamil, diltiazem e digossina). Nel caso in cui la conversione venga eseguita per una VCF di nuova insorgenza, ci sono due opzioni: I pazienti emodinamicamente instabili in emergenza e i candidati selezionati dal medico vengono sottoposti a cardioversione elettrica. I pazienti stabili dal punto di vista emodinamico ricevono farmaci antiaritmici a seconda della presenza e della gravità della cardiopatia strutturale. Informazioni dettagliate al riguardo sono disponibili nelle Linee guida ESC 2012 [16]. Flecainide, amiodarone, sotalolo e dronedarone sono utilizzati per mantenere il ritmo sinusale. Gli aspetti importanti nella manipolazione dei farmaci sono riportati nella Tabella 1.
 

Nei pazienti sintomatici con fibrillazione atriale, l’ablazione con catetere può essere proposta dopo una terapia farmacologica antiaritmica inefficace/scarsamente tollerata o come alternativa. L’isolamento della vena polmonare viene eseguito mediante radiofrequenza o crioablazione nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica e anche persistente. In un centro esperto e con un’attenta valutazione del profilo rischio-beneficio (età, malattie concomitanti, ecc.), l’ablazione della fibrillazione atriale produce buoni risultati: In uno studio randomizzato del 2014 [17], l’ablazione (con radiofrequenza) come terapia di prima linea ha risultati significativamente migliori rispetto ai farmaci antiaritmici. L’endpoint primario era il tempo alla prima tachiaritmia atriale documentata superiore a 30 secondi. Durata. Gli endpoint secondari includevano la ricorrenza di tali eventi.

In casi rari (1%), può verificarsi un tamponamento pericardico che richiede un drenaggio. In circa l’1% dei casi si verifica anche un TIA o un ictus. Una complicanza temuta, la fistola atrio-esofagea, si riscontra molto raramente, con lo 0,03%. Le ricadute, invece, si verificano nel 20-50% dei casi.

Fonte: “Runds ums Vorhofflimmern”, Simposio Herzrhythmusstörungen II, 11 giugno 2015, Winterthur

Letteratura:

1. Benjamin EJ, et al: Impatto della fibrillazione atriale sul rischio di morte: il Framingham Heart Study. Circulation 1998 Sep 8; 98(10): 946-952.
2. Cohen AT, et al: Tromboembolismo venoso (VTE) in Europa. Il numero di eventi di TEV e la morbilità e mortalità associate. Thromb Haemost 2007 Oct; 98(4): 756-764.
3. Connolly SJ, et al: Dabigatran rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2009 Sep 17; 361(12): 1139-1151.
4. Patel MR, et al: Rivaroxaban rispetto a warfarin nella fibrillazione atriale non valvolare. N Engl J Med 2011 Sep 8; 365(10): 883-891.
5. Granger CB, et al: Apixaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.
6. Giugliano RP, et al: Edoxaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.
7. Hokusai-VTE Investigators: Edoxaban rispetto a warfarin per il trattamento del tromboembolismo venoso sintomatico. N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1406-1415.
8. Agnelli G, et al: Apixaban orale per il trattamento del tromboembolismo venoso acuto. N Engl J Med 2013 Aug 29; 369(9): 799-808.
9. Ricercatori EINSTEIN: Rivaroxaban orale per il tromboembolismo venoso sintomatico. N Engl J Med 2010 Dec 23; 363(26): 2499-2510.
10. Ricercatori EINSTEIN-PE: Rivaroxaban orale per il trattamento dell’embolia polmonare sintomatica. N Engl J Med 2012 Apr 5; 366(14): 1287-1297.
11. Schulman S, et al: Dabigatran rispetto a warfarin nel trattamento del tromboembolismo venoso acuto. N Engl J Med 2009 Dec 10; 361(24): 2342-2352.
12. Schulman S, et al: Trattamento del tromboembolismo venoso acuto con dabigatran o warfarin e analisi in pool. Circulation 2014 Feb 18; 129(7): 764-772.
13. Agnelli G, et al: Apixaban per il trattamento prolungato del tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2013 Feb 21; 368(8): 699-708.
14. Schulman S, et al: Uso prolungato di dabigatran, warfarin o placebo nel tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2013 Feb 21; 368(8): 709-718.
15. Pollack CV, et al: Idarucizumab per l’inversione di dabigatran. NEJM 2015 June 22. DOI: 10.1056/NEJMoa1502000 (Epub ahead of print).
16. Camm AJ, et al: Aggiornamento mirato del 2012 delle Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale. European Heart Journal 2012; 33: 2719-2747.
17. Morillo CA, et al: Ablazione con radiofrequenza vs farmaci antiaritmici come trattamento di prima linea della fibrillazione atriale parossistica (RAAFT-2): uno studio randomizzato. JAMA 2014 Feb 19; 311(7): 692-700.

PRATICA GP 2015; 10(9): 40-42