Se si sospetta clinicamente e dermatoscopicamente un tumore cutaneo maligno, questo deve essere escisso completamente, se possibile, e classificato secondo il sistema TNM (tumore, linfonodi, metastasi). A seconda dell’istopatologia, dello stadio della malattia e del rilevamento delle mutazioni, si può fare l’indicazione per una delle nuove terapie di sistema per il melanoma maligno, ad esempio, oppure si possono somministrare radiazioni. La discussione si svolge nel consiglio multidisciplinare sul tumore e con il paziente.
La Prof.ssa Dr. med. Ketty Peris di Roma ha offerto una panoramica delle nuove scoperte sulla predisposizione genetica a sviluppare il melanoma maligno durante un evento di formazione a Monaco. Gli individui con capelli rossi o biondi, pelle e occhi chiari, scarsa capacità di abbronzarsi e nevi atipici e numerosi sono fenotipicamente più a rischio di melanoma maligno. Alla base ci sono geni rari ad alta penetranza, come CDKN2A e CDK4; essi svolgono un ruolo chiave nei melanomi familiari, che rappresentano circa il 5-12% dei casi. A bassa penetranza sono numerosi i geni per la pigmentazione, la formazione dei nevi, la riparazione del DNA e il controllo del ciclo cellulare. Esse svolgono un ruolo decisivo nella maggior parte dei casi di melanoma sporadico.
Grazie alle nuove tecnologie, come il sequenziamento dell’intero esoma, il sequenziamento di nuova generazione (NGS) o il sequenziamento dell’intero genoma, sono stati scoperti nuovi geni candidati. MITF (“fattore di trascrizione associato alla microftalmia”), BAP1 (“proteina associata a BRCA1”) e TERT (“telomerasi trascrittasi inversa”), ad esempio, sono coinvolti in modo significativo nel controllo della differenziazione, della proliferazione e della sopravvivenza dei melanociti.
Amplificazioni in una sola base o mutazioni nel regolatore SOX10 di MITF si trovano nei melanomi maligni familiari e sporadici e possono essere in parte responsabili della tendenza metastatica. Gli studi sui geni candidati hanno trovato associazioni tra il melanoma maligno, il cancro al pancreas e il carcinoma a cellule renali. Le mutazioni BAP1 rendono suscettibili al melanoma maligno della pelle e dell’uvea, ma sono state riscontrate anche in numerose altre entità tumorali. Il legame tra telomeri, nevi e rischio di melanoma tramite TERT è stato dimostrato nei melanomi familiari e sporadici.
“Melanoma annidato dell’anziano”.
Nella seconda parte della sua presentazione, la Prof.ssa Peris ha offerto nuove affascinanti intuizioni sul mondo della dermoscopia del melanoma nodulare e desmoplastico [1]. La diagnosi differenziale del melanoma nodulare amelanotico (carcinoma basocellulare, carcinoma spinocellulare) è dermatoscopica sulla base della
Spesso è possibile individuare il grado di pigmentazione, i volumi dei vasi e le particolarità della colorazione (Tab. 1).
Il melanoma desmoplastico presenta sempre almeno una caratteristica specifica del melanoma: vasi atipici, globuli atipici, struttura cristallina, veli bianco-blu. La biopsia è ancora indicata nella maggior parte dei casi, ha concluso il Prof. Peris.
Una nuova entità che è stata descritta è il “Melanoma annidato dell’anziano” (istopatologicamente: variante del “Melanoma sprittivo superficiale”) con grandi nidi intraepidermici che appaiono come palle di cannone. Dermoscopicamente, si notano un motivo reticolare e globuli pigmentati di dimensioni, colore e distribuzione irregolari su uno sfondo marrone scuro privo di struttura [2].
“Cancro della pelle non melanoma
Il carcinoma basocellulare e il carcinoma spinocellulare sono i tumori maligni più comuni nell’uomo, con fino a 1,2 milioni di nuovi casi che si verificano ogni anno negli Stati Uniti. Più della metà delle persone colpite sviluppa ulteriori tumori non melanotici della pelle (“cancro della pelle non melanoma”) entro cinque anni. L’importanza delle radiazioni UV è dimostrata dalla lateralizzazione: occupazionale
i conducenti presentano un numero significativamente maggiore di melanomi, tumori a cellule di Merkel, tumori non melanotici e cheratosi attiniche sul lato del finestrino del veicolo.
La nuova opzione terapeutica più importante presentata dal Prof. Dr. med. Philipp Babilas di Regensburg è stata l’Ingenol mebutat (Picato®), adatto all’indicazione di trattamenti non ipertrofici e non ipercheratotici.
Le cheratosi attiniche sono approvate. Il campo di trattamento è limitato a 25 cm2 , la reazione infiammatoria con infiltrazione di neutrofili e necrosi dovuta alla rottura della membrana cellulare è ritardata dopo tre-cinque giorni. La conformità è buona. Una remissione clinica completa è stata raggiunta nel 42% dei pazienti nello studio Lebwohl. La terapia fotodinamica può aumentare ulteriormente il tasso di remissione.
Nel carcinoma spinocellulare metastatico della testa e del collo, l’anticorpo EGFR cetuximab (Erbitux®) e gli inibitori della tirosin-chinasi EGFR erlotinib (Tarceva®) e gefitinib (Iressa®) sono nuove opzioni di trattamento con buoni tassi di risposta [3]. Il rush simil-acneico si è verificato nel 78% dei pazienti. “Tuttavia, la polichemioterapia con cisplatino e 5-FU rimane la terapia standard per il carcinoma spinocellulare metastatico”, ha concluso il Prof. Babilas.
Per il carcinoma basocellulare metastatico inoperabile e avanzato e per la sindrome di Gorlin-Goltz, è stato introdotto un inibitore selettivo altamente potente della via di segnalazione Hedgehog, vismodegib (Erivedge®). Una volta al giorno, assunta per via orale, si possono ottenere risultati sorprendenti, ma solo il 20% dei pazienti ha tollerato l’assunzione per più di 18 mesi [4, 5]. Imiquimod (Aldara®), la terapia fotodinamica e il 5-FU continuano ad essere eccellenti opzioni di trattamento per questo gruppo di pazienti.
L’inibitore BRAF vemurafenib (Zelboraf®) induce la comparsa di cheratoacantomi o carcinomi spinocellulari nel 25% dei pazienti. La causa è l’attivazione della via di trasduzione del segnale RAS nelle cellule con mutazioni in RAS. Il vemurafenib aumenta la crescita delle lesioni esistenti. Viros et al. abbiamo studiato se il 5-flourouracile topico al 5% potesse essere un’opzione in questi casi. Le lesioni fresche hanno risposto bene, quelle ipercheratotiche più vecchie meno.
Fonte: 3° Accademia Internazionale Estiva di Dermatologia Pratica di Monaco (ISA), 21-26 luglio 2013, Monaco di Baviera.
Letteratura:
- Menzies SW, et al: Valutazione dermoscopica del melanoma nodulare. JAMA Dermatol 2013; 149(6): 699-709.
- Longo C, et al: Dermoscopia e microscopia confocale del melanoma annidato nell’anziano: riconoscimento di un’entità recentemente definita. JAMA Dermatol 2013; 149(8): 941-945.
- de Andrade DA, Machiels JP: Opzioni di trattamento per i pazienti con carcinoma a cellule squamose ricorrente o metastatico della testa e del collo, che progrediscono dopo la chemioterapia a base di platino. Curr Opin Oncol 2012; 24(3): 211-217.
- Viros A, et al: Il 5-fluorouracile topico provoca la regressione del carcinoma cutaneo a cellule squamose indotto da un inibitore BRAF. J Invest Dermatol 2013; 133(1): 274-276.
- Tang JY: Inibizione della via dell’hedgehog nei pazienti con la sindrome del nevo a cellule basali. N Engl J Med 2012; 366(23): 2180-2188.
HAUSARZT PRAXIS 2013; 8 (10): 35-37.
