Sebbene l’adrenalina sia considerata il trattamento di scelta per l’anafilassi, gli antistaminici o i corticosteroidi sono utilizzati molto più frequentemente nella situazione acuta. I risultati delle ultime ricerche e le raccomandazioni in merito sono stati discussi al congresso annuale della Società Svizzera di Allergologia e Immunologia (SGAI) a Davos.
(rs) In vista delle nuove linee guida dell’Accademia di Allergologia e Immunologia Clinica (EAACI), le prove attuali sull’epidemiologia, la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell’allergia alimentare e dell’anafilassi sono state riassunte in revisioni sistematiche.
Solo tre studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione per la revisione sistematica sull’epidemiologia dell’anafilassi, motivo per cui l’importanza è probabilmente limitata [1]. Sulla base degli studi disponibili, la prevalenza complessiva dell’anafilassi in Europa è stata stimata in oltre lo 0,3%. Come è emerso, l’incidenza dell’anafilassi è aumentata a livello globale durante i periodi studiati (1990-1991, 2000-2001). Tuttavia, la stratificazione per età ha mostrato un aumento dell’anafilassi, soprattutto nel gruppo dei bambini da 0 a 4 anni. Per la diagnosi di anafilassi, il Prof. Dr. med. Phillipe Eigenmann, Ospedale pediatrico universitario di Ginevra, ha raccomandato i criteri clinici pubblicati nel 2006 da Sampson et al. [2]. Questi tengono conto dei diversi sintomi dell’anafilassi negli adulti e nei bambini.
Per paura di un imminente collasso circolatorio, l’attenzione principale negli adulti con anafilassi acuta è solitamente rivolta alla pressione sanguigna. Al contrario, l’anafilassi nei bambini si presenta più spesso con sintomi respiratori o gastrointestinali. “È molto probabile che l’anafilassi nei bambini inizi con disturbi gastrointestinali, seguiti da sintomi della pelle e poi da disturbi respiratori”, ha detto l’allergologo al congresso annuale della SGAI. Ecco perché il monitoraggio della saturazione di ossigeno è più importante del controllo della pressione sanguigna nei bambini.
Gruppi di pazienti diversi
La Prof.ssa Estelle Simons, MD, Università di Manitoba, ha sottolineato le caratteristiche dell’anafilassi nei diversi gruppi di età. Sono noti casi gravi, talvolta fatali, soprattutto negli adolescenti. Le ragioni di ciò risiedono nel comportamento dei giovani, che accettano l’esposizione agli inneschi per motivi sociali, tra gli altri. Un’altra causa è la mancanza di farmaci di emergenza da portare con sé. I decessi sono stati osservati soprattutto negli adolescenti affetti da asma grave non controllata.
Anche le donne incinte e gli anziani sono tra i gruppi più vulnerabili. Nelle persone anziane, l’anafilassi può essere il fattore scatenante di un infarto del miocardio o di aritmie. L’anafilassi in gravidanza è pericolosa per la vita e può portare a gravi danni neurologici o alla morte della madre e del bambino.
I fattori scatenanti comuni
I principali fattori scatenanti identificati dalla revisione sistematica sono stati cibo, farmaci, punture di insetti e lattice. La frequenza delle reazioni anafilattiche agli allergeni specifici variava notevolmente tra gli studi.
“È anche sicuro dire, sulla base dell’esperienza pratica, che le allergie alimentari sono osservate più frequentemente nei bambini”, afferma il Prof. Eigenmann. Uno degli studi inclusi ha identificato il latte vaccino come la causa più comune di anafilassi nei bambini. I fattori scatenanti più comuni sono anche le arachidi e altre noci come le nocciole, nonché gli alimenti che provocano un’allergia incrociata al lattice. Gli studi sui farmaci scatenanti hanno mostrato un rischio elevato per il plasma sanguigno e la penicillina i.v. Le reazioni anafilattiche al veleno di insetti si sono verificate più frequentemente dopo le punture di api. Le persone che soffrivano anche di una malattia atopica avevano un rischio maggiore di reazione sistemica.
Gestione dell’anafilassi
La revisione sistematica sulla terapia acuta e a lungo termine dell’anafilassi si basa sull’analisi di 55 studi [3]. Di questi, 15 studi hanno analizzato l’efficacia dell’adrenalina nel trattamento acuto dell’anafilassi. “Questi hanno dimostrato che l’uso tempestivo dell’adrenalina può ridurre l’incidenza di anafilassi fatale”, ha detto il Prof. Eigenmann.
I principali fattori di rischio per un esito letale sono stati la malattia asmatica preesistente, il ritardo, l’errato o il mancato utilizzo dell’autoiniettore. Gli autori raccomandano di prescrivere siringhe pre-riempite contenenti 0,3 mg di adrenalina nei bambini con un peso corporeo di 25 kg o superiore. Al di sotto di questo limite, in Svizzera sono disponibili siringhe pre-riempite con 0,15 mg di adrenalina. Grazie al buon assorbimento, l’iniezione nel muscolo della coscia (Musc. vastis lateralis) è consigliata sia negli adulti che nei bambini. Una domanda importante nella revisione era la necessità di una seconda iniezione di adrenalina. Come ha dimostrato uno studio, le iniezioni multiple di adrenalina erano particolarmente necessarie nelle persone che avevano un’asma aggiuntiva. “Ma questo non significa che si debba prescrivere più di un autoiniettore per tutti questi pazienti”, afferma il Prof. Eigenmann. L’aumento del peso corporeo di per sé non era associato all’iniezione ripetuta di adrenalina, come ha dimostrato uno studio presentato dal Prof. Simons.
L’adrenalina è raccomandata nelle linee guida e dall’OMS per il trattamento di prima linea dell’anafilassi acuta. Tuttavia, la pratica sembra molto diversa, come ha dimostrato una valutazione del registro dell’anafilassi con dati tedeschi, austriaci e svizzeri: solo il 13% delle persone colpite ha ricevuto iniezioni di adrenalina, indipendentemente dalla causa scatenante della reazione anafilattica, la maggior parte delle quali per via intravenosa. (Fig. 1) [4]. Il trattamento è stato influenzato dall’età del paziente e dalla causa scatenante dell’anafilassi. Soprattutto i bambini e i giovani adulti hanno ricevuto più frequentemente antistaminici e corticosteroidi, il che è stato in parte attribuito all’opzione di applicazione orale. L’anafilassi da cibo e farmaci ha comportato un aumento della terapia con corticosteroidi e antistaminici, mentre le punture di insetti hanno avuto maggiori probabilità di essere trattate con adrenalina.
Sebbene gli antistaminici e i corticosteroidi siano comunemente utilizzati nel trattamento acuto dell’anafilassi, non esistono studi che dimostrino il beneficio di questo approccio. Due revisioni Cochrane sugli antistaminici H1 e i corticosteroidi hanno concluso che nessuno dei documenti identificati soddisfaceva i criteri di inclusione richiesti di uno studio randomizzato controllato. Sono state trovate solo prove limitate per l’uso di bloccanti H2. Conclusioni simili sono state raggiunte nella revisione sistematica EAACI sulla gestione dell’anafilassi.
La conoscenza regionale è essenziale
“La cosa più importante per il medico di base è conoscere bene le caratteristiche regionali che possono contribuire a scatenare l’anafilassi (come un numero elevato di apicoltori) e i suoi pazienti in generale”, ha detto il Prof. Eigenmann. Rivolgendosi agli allergologi, ha detto: “È importante formare i genitori, le scuole, le altre istituzioni e le persone coinvolte nella cura dei bambini nella gestione dell’anafilassi”. Questo include anche la gestione dei farmaci di emergenza. “Per paura di causare dolore ai bambini, molti genitori non sono in grado di usare l’autoiniettore”, afferma il Prof. Eigenmann. “In Svezia, i genitori sono quindi autorizzati a praticare l’iniezione con l’autoiniettore usato sotto supervisione”. Le prove iniziali di questa procedura presso l’Ospedale Universitario di Ginevra sono state positive.
Fonte: Congresso annuale della Società Svizzera di Allergologia e Immunologia (SGAI/SSAI) e World Immune Regulation Meeting (WIM), 20-21 marzo 2014, Davos.
Letteratura:
- Panesar SS, et al: L’epidemiologia dell’anafilassi in Europa: una revisione sistematica. Allergia 2013 Nov; 68(11): 1353-1361.
- Sampson HA, et al: Secondo simposio sulla definizione e la gestione dell’anafilassi: relazione di sintesi – Secondo simposio del National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network. J Allergy Clin Immunol 2006 Feb; 117(2): 391-397.
- Dhami S, et al: Gestione dell’anafilassi: una revisione sistematica. Allergia 2014 Feb; 69(2): 168-175.
- Grabenhenrich L, et al: Implementazione delle linee guida per la gestione dell’anafilassi: uno studio basato su un registro. PLoS One 2012; 7(5): e35778.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(2): 39-41
