Nonostante la ricerca intensiva e i grandi progressi nell’identificazione delle manifestazioni della demenza, le sue cause reali non sono ancora state spiegate. Il Forum sulla demenza di Basilea 2017 ha fornito un aggiornamento dei piccoli passi e dei grandi approcci di ricerca.
Il focus dell’attuale ricerca terapeutica sull’Alzheimer è l’identificazione della malattia prima dell’insorgenza dei sintomi: la diagnosi preclinica dell’Alzheimer dovrebbe consentire di iniziare il trattamento il prima possibile. L’attenzione principale continua ad essere rivolta all’amiloide-β, ecco come il Prof. Reto W. Kressig, Ospedale Felix Platter e Università di Basilea, ha riassunto la situazione nota. In base ai risultati della ricerca finora disponibili, non è ancora del tutto chiaro se l’approccio all’amiloide abbia qualche effetto sulle prestazioni cerebrali.
Il prolungamento della qualità di vita è supportato dalla terapia sintomatica oggi disponibile (vedere sotto). Tuttavia, come hanno riflettuto unanimemente i relatori dell’evento, le diagnosi precliniche di Alzheimer attraverso i cambiamenti dei biomarcatori sono vulnerabili, non solo dal punto di vista medico ma anche etico: come reagirà il paziente e cosa significa per la sua qualità di vita? Come si comporta l’ambiente con una diagnosi di questo tipo? Bergen diagnosi precliniche il rischio di discriminazione – per sollevare solo alcune domande [1].
Nel campo della terapia sintomatica, Kressig non ha potuto raccomandare nulla di nuovo, ma i dati sul ginkgo hanno recuperato terreno e, secondo Kressig, insieme agli inibitori della colinesterasi, rappresentano un’opzione nelle fasi iniziali della demenza (anche se va notato il dosaggio di 1×240 mg/d). La dose dell’inibitore della colinesterasi (rivastigmina) può essere nuovamente aumentata non prima di sei mesi e combinata con la memantina se il valore MMSE è <20 – questa è la sua raccomandazione generale. Sulla questione se sia consigliabile iniziare la terapia con un preparato a base di ginkgo nella fase preclinica, Kressig ha fatto riferimento allo studio GuidAge, che ha dimostrato che i pazienti ad alto rischio traggono beneficio da un lungo periodo di trattamento con il ginkgo [2]. La conformità deve essere data, per almeno quattro anni.
Punteggi della Valutazione Cognitiva di Montreal (MoCA)
Nella sua conferenza, il Prof. Andreas U. Monsch, Memory Clinc, Felix Platter Spital, Basilea, ha approfondito la diagnosi precoce e il punteggio. Nella rivista Hausarzt Praxis, Monsch et al. ha già presentato in dettaglio gli strumenti “BrainCheck” e “BrainCoach” [3]. La ricerca attuale è dedicata al metodo di valutazione “Montreal Cognitive Assessment” (MoCA), che dovrebbe fornire risultati più precisi rispetto alle procedure di test convenzionali. La soglia per il deterioramento neurocognitivo lieve è 25/26 secondo lo standard MoCA [4]. In uno studio di normalizzazione condotto dalla Clinica della Memoria con altre università di lingua tedesca su 283 persone dimostrabilmente sane, le persone sane avevano in media tre punti in meno nel MoCA rispetto al MMSE [5]. Le persone sane sottoposte al test avevano un punteggio di almeno 27 nel MMSE e di almeno 85 nel punteggio totale CERAD-NAB (CERAD-NAB = The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease Neuropsychological Assessment Battery). È allarmante che quasi un terzo delle persone sottoposte al test fosse al di sotto della soglia ufficiale del MoCA. Sulla base di questi risultati, il Prof. Berres, dell’Università di Scienze Applicate di Coblenza, ha incluso statisticamente nella valutazione l’età, l’istruzione e il sesso. Gli effetti pratici sono esemplificati nella tabella 1 : Una donna di 90 anni con sette anni di istruzione e un punteggio grezzo MoCA di 26, arriva a un punteggio statistico MoCA standard di +1,03. Una donna di 65 anni, con 20 anni di istruzione e un punteggio grezzo MoCA di 26, ottiene un valore di -1,33 – cioè patologico.
Nel prosieguo del progetto si prevede di fornire tabelle di valutazione che indichino in quale gamma di risultati può essere valutato uno stato. Ad esempio, diventa chiaro che per la donna di 65 anni con 20 anni di istruzione, un valore MoCA di 26 è appena al di sotto del valore che dovrebbe raggiungere, mentre la donna di 90 anni con un valore MoCA di 20 può ancora essere classificata come sana.
Prospettiva: Dopo la convalida dello studio del test MoCA presso la Clinica della Memoria, l’analisi dei punteggi secondari deve essere avanzata per poter riconoscere modelli specifici. La pubblicazione è prevista su un sito web www.mocatest.ch.
Demenza e neuroimaging
Il PD Dr. med. Paul G. Unschuld, Zurigo, ha sottolineato il ruolo dell’imaging nell’attuale ricerca sulla demenza. Nella malattia di Alzheimer, l’attenzione si concentra su due caratteristiche patologiche: l’accumulo extracellulare di amiloide-β sotto forma di placche, che può essere rilevato decenni prima della comparsa dei primi sintomi, e l’accumulo intracellulare di tau patologica nelle neurofibrille, che si correla con la neurogenerazione – una chiara perdita di tessuto cerebrale è quindi visibile nelle persone colpite. La Tabella 2 offre una panoramica dei biomarcatori rilevanti per la diagnosi della malattia di Alzheimer, che Jeffrey Cunnings ha ricavato dagli studi clinici mondiali registrati nel database ClinicalTrials.gov [6]. Di questi otto marcatori, quattro sono rilevabili tramite tecniche di imaging.
Ci sono biomarcatori di medicina nucleare e biomarcatori di medicina non nucleare: questi ultimi includono la vMRI (= risonanza magnetica volumetrica), che può essere utilizzata per rilevare la perdita di volume come risultato della neurodegenerazione. Le procedure di medicina nucleare comprendono, ad esempio, la FDG (=fluorodesossiglucosio)-PET (= tomografia a emissione di positroni), che consente di trarre conclusioni sull’integrità sinaptica e identifica modelli specifici di malattia con una valutazione assistita da computer, o il rilevamento dell’amiloide-β e della tau iperfosforilata utilizzando traccianti PET adatti.
Una nuova area di applicazione delle tecniche di imaging è lo studio e l’esplorazione di nuovi processi fisiopatologici che potrebbero portare alla demenza; un esempio è lo studio dell’accumulo di ferro nel cervello che invecchia [7].
È possibile che in futuro saranno sempre più disponibili tecnologie che permetteranno di trarre conclusioni sui cambiamenti metabolici locali che sono associati alla perdita di memoria in età avanzata. Una di queste tecniche è l’imaging spettroscopico a risonanza magnetica (MRSI), che consente di misurare in modo specifico il glutammato, l’N-acetilaspartato, ma anche il GABA e il myoInsoitol [8].
Un’altra nuova tecnica è la correzione dei disturbi del campo fisiologico in tempo reale, causati ad esempio dalla respirazione, dal movimento, dal battito cardiaco del paziente esaminato. Questa tecnica consente di studiare il cervello con una risoluzione spaziale particolarmente elevata e, in questo modo, di esplorare ulteriormente il significato dei cambiamenti più precoci.
Fonte: 6° Forum sulla demenza di Basilea, 16 novembre 2017
Relatori: Prof. Dr. med. Reto W. Kressig, Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch, PD Dr. med. Paul G. Innocenza
Letteratura:
- Karlawish J: Affrontare le sfide etiche, politiche e sociali della malattia di Alzheimer preclinica. Neurology, 2011, 77(15); 1487-1493.
- Gschwind YJ, Bridenbaugh SA, Reinhard S, Granacher U, Monsch AU, Kressig RW: L’estratto speciale LI 1370 di Ginkgo biloba migliora la deambulazione a doppio compito nei pazienti con MCI: uno studio esplorativo randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Aging Clin Exp Res. 2017 Aug; 29(4): 609-619.
- Monsch AU, Ehrensperger MM, Thomann A: BrainCheck e BrainCoach nella pratica familiare, in: HAUSARZT PRAXIS 2017; 2 (12): 8-12.
- Nasreddine ZS, et al: Dati normativi per il Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in un campione basato sulla popolazione. Am Geriatr Soc 2005; 53(4): 695-699.
- Thomann A, et al.: dati in archivio
- Cummings J, Lee G, et al: Pipeline di sviluppo di farmaci per la malattia di Alzheimer: 2017. Alzheimer’s & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions 2017; 3: 367-384.
- Van Bergern JM, Li X, Hua J, Schreiner SJ, Unschuld PG, et al: Colocalizzazione del ferro cerebrale con l’amiloide beta nel decadimento cognitivo lieve. Rapporti scientifici, 2016; 6: 35514.
- Schreiner SJ, Kirchner T, Wyss M, Van Bergen JMG, Michels L, Gietl AF, Unschuld PG, et al.: Basse prestazioni di memoria episodica in soggetti anziani cognitivamente normali sono associate ad un aumento della materia grigia cingolata posteriore N-acetilaspartato: uno studio MRSI (1)H a 7 Tesla. Invecchiamento neurobiologico. 2016 Dic; 48: 195-203.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(1): 42-45.
