• "Più basso è, meglio è

Nuova guida tascabile AGLA “Prevenzione dell’aterosclerosi

Per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, sono fondamentali bassi livelli di LDL-C [1]. Questa constatazione si riflette anche nelle Linee guida sulla dislipidemia dell’ESC/EAS – la base della nuova guida tascabile dell’AGLA svizzera [2,3]. La riduzione raccomandata dell’LDL-C il più possibile e una rigorosa valutazione del rischio pongono le terapie di escalation, come gli inibitori della PCSK9, al centro della prevenzione cardiovascolare [2–4].

Con oltre 21.000 decessi all’anno, le malattie cardiovascolari sono la causa di morte più comune in Svizzera [5]. Per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, è fondamentale identificare le cause sottostanti e contrastarle precocemente. L’attenzione si concentra in particolare sul colesterolo LDL-C (colesterolo lipoproteico a bassa densità), che secondo le meta-analisi di studi genetici, studi epidemiologici prospettici, studi di randomizzazione mendeliana e studi clinici randomizzati contribuisce direttamente allo sviluppo della malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) [2,6].

“Più basso è, meglio è”.

Bassi livelli di LDL-C sono inversamente associati a una minore incidenza di eventi ASCVD [1,7]. Da un lato, questo vale per le persone che hanno livelli di LDL-C molto bassi a causa di fattori genetici, ma dall’altro, vale anche per una riduzione assoluta dell’LDL-C causata dai farmaci [1,7]. Ad esempio, il tasso annuale di attacchi cardiaci, rivascolarizzazione coronarica e ictus ischemico può essere ridotto di un quinto abbassando l’LDL-C di 1 mmol/l. Si presume addirittura che una riduzione dell’LDL-C di 2 o 3 mmol/l riduca il rischio di questi eventi cardiovascolari gravi del 40-50% [1]. Inoltre, i livelli di LDL-C inferiori ai livelli target precedentemente raccomandati sono associati a ulteriori benefici clinici, ma non a ulteriori problemi di sicurezza [8].

Focus sui livelli target di LDL-C bassi e sul rischio cardiovascolare

Di conseguenza, la nuova guida tascabile del Gruppo di Lavoro Lipidi e Aterosclerosi (AGLA) della Società Svizzera di Cardiologia (SGK) per la prevenzione dell’aterosclerosi, che si basa sulle attuali linee guida  della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS), raccomanda valori target di LDL-C rigorosi. Questi  sono tanto più bassi quanto più alto è il rischio del paziente (Tabella 1) [3].

Calcolatore del rischio AGLA

Per la stima del rischio cardiovascolare complessivo, è disponibile online il calcolatore di rischio AGLA, che calcola il rischio di subire un evento coronarico fatale o un infarto miocardico non fatale entro dieci anni. Questo include l’anamnesi familiare, l’HDL-C (colesterolo lipoproteico ad alta densità) e i trigliceridi come fattori di rischio ed è quindi più specifico dell’ESC-SCORE, che può essere utilizzato anche per la valutazione del rischio [2, 3, 9].

La nuova guida tascabile AGLA per la prevenzione dell’aterosclerosi
Focus sulla dislipidemia
 

La settima edizione della popolare guida tascabile AGLA “Prevenzione dell’aterosclerosi” è stata recentemente resa disponibile. Le raccomandazioni sulla prevenzione del rischio cardiovascolare e sulle opzioni di trattamento adeguate adattate alla Svizzera si basano, tra l’altro, sulle linee guida ESC/EAS aggiornate nel 2019.

La nuova guida tascabile di AGLA è disponibile sul sito www.agla.ch.

Algoritmo di trattamento per l’ipercolesterolemia

Sulla base del rischio cardiovascolare globale determinato individualmente, la Guida tascabile AGLA raccomanda il seguente algoritmo di trattamento in presenza di ipercolesterolemia, seguendo le linee guida ESC/EAS (Figura 1) [2, 3]. In caso di ipercolesterolemia pronunciata, è anche importante iniziare precocemente il trattamento di riduzione dei lipidi, poiché il rischio di ASCVD è determinato sia dalla concentrazione di LDL-C che dalla durata dell’esposizione [9].

Crescente importanza degli inibitori della PCSK9

I valori target di LDL-C più bassi rispetto alle raccomandazioni precedenti e il calcolo più rigoroso del rischio cardiovascolare significano che un maggior numero di pazienti può ora beneficiare della terapia di escalation  con gli inibitori di PCSK9 [2,3]. Nella prevenzione primaria, questo riguarda soprattutto i pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote grave (FH) e un LDL-C >5,0 mmol/l o >4,5 mmol/l se è presente un altro fattore di rischio, e nei pazienti in prevenzione secondaria con ASCVD manifesta e un LDL-C >2,6 mmol/l (vedere anche il riquadro “Limiti BAG per l’uso di evolocumab”) [3]. Le attuali raccomandazioni rappresentano quindi un passo avanti nella prevenzione del rischio cardiovascolare, soprattutto per i pazienti ad alto e altissimo rischio. Questo perché gli inibitori di PCSK9 possono ridurre efficacemente i livelli di LDL-C – nel caso di Evolocumab (Repatha®) – di circa il 60% [4]. Evolocumab ha uno dei più vasti programmi di studi clinici di efficacia e sicurezza tra gli inibitori della PCSK9 disponibili, con oltre 41.000 pazienti [10].

Evolocumab abbassa i livelli di LDL-C e quindi il rischio cardiovascolare

Lo studio FOURIER Outcome Study ha dimostrato che evolocumab più la terapia con statine può ridurre il rischio cardiovascolare (endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto del miocardio, ictus, ricovero in ospedale per angina instabile o rivascolarizzazione coronarica) del 15% nei pazienti con ASCVD e livelli di LDL-C ≥1,8 mmol/l rispetto al placebo (HR 0,85; 95% CI: 0,79-0,92; p<0,001) [4]. Un’analisi secondaria dello studio FOURIER ha anche mostrato una relazione lineare significativa tra la riduzione dell’LDL-C e il rischio cardiovascolare con evolocumab, sottolineando l’importanza della riduzione dell’LDL-C nella prevenzione cardiovascolare [8]. Che sia importante, come raccomandato dalle linee guida AGLA ed ESC/EAS, puntare a una drastica riduzione dei livelli di LDL-C attraverso le terapie di escalation, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, è supportato da un’ulteriore analisi secondaria dello studio FOURIER, in cui la riduzione del rischio assoluto è stata particolarmente grande nei pazienti con un recente infarto miocardico [11]. Complessivamente, evolocumab ha mostrato un’ottima tollerabilità in diversi studi, paragonabile ai gruppi di controllo. Anche a livelli bassi di LDL-C, non sono stati rilevati segnali di sicurezza o anomalie negli eventi neurocognitivi e il trattamento con evolocumab per cinque anni ha portato a una riduzione stabile dell’LDL-C con un profilo di sicurezza coerente [8,12,13].

Indicazioni di Repatha® (Evolocumab)
Repatha® (evolocumab) è approvato in concomitanza con la dieta e in aggiunta alla dose massima tollerata di statine, con o senza altre terapie per la riduzione dei lipidi, per il trattamento di adulti con ipercolesterolemia (compresa la FH eterozigote) o di adulti e adolescenti di età pari o superiore a 12 anni con FH omozigote che necessitano di un’ulteriore riduzione delle LDL-C. Inoltre, Repatha® è indicato per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari (infarto miocardico, ictus e rivascolarizzazione coronarica) nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare [14].

Conclusione

L’LDL-C è una delle cause principali dell’ASCVD. Questo è stato dimostrato più volte e si sta affermando sempre più come un dogma nella prevenzione delle malattie cardiovascolari [2,6]. Le attuali linee guida ESC/EAS rispondono a questo e sottolineano ulteriormente il principio “più basso è, meglio è”, abbassando i valori target di LDL-C, restringendo le categorie di rischio e apportando le corrispondenti modifiche all’algoritmo di trattamento raccomandato, che si riflette anche nella nuova guida tascabile AGLA  [2,3,9]. Di conseguenza, gli inibitori della PCSK9 stanno diventando sempre più importanti come terapia aggiuntiva alla terapia intensiva con statine [2]. Quindi, evolocumab può abbassare ulteriormente l’LDL-C e quindi ridurre il rischio cardiovascolare senza essere associato a implicazioni sulla sicurezza [4,8,12,13].

Limitazioni FOPH per l’uso di Evolocumab [15]
In Svizzera, i costi di una terapia con evolocumab in concomitanza con una dieta e in aggiunta al dosaggio massimo tollerato di una terapia intensificata di riduzione dell’LDL-C sono coperti dalle casse malattia solo se
 
  • nella prevenzione secondaria negli adulti con ipercolesterolemia o FH eterozigote/in adulti e adolescenti di età pari o superiore a 12 anni con FH omozigote dopo un evento cardiovascolare ischemico aterosclerotico clinicamente manifesto, l’LDL-C è > 2,6 mmol/l.
  • nella prevenzione primaria solo nei pazienti ad alto rischio negli adulti con FH eterozigote grave/in adulti e adolescenti di età pari o superiore a dodici anni con FH omozigote, un LDL-C > 5,0 mmol/l o negli adulti con FH eterozigote grave con almeno un fattore di rischio aggiuntivo (diabete mellito, aumento della lipoproteina (a)). >50 mg/dl resp. >120 nmol/l, ipertensione arteriosa pronunciata) un LDL-C >4,5 mmol/l è presente.
  • un’ulteriore riduzione dell’LDL-C è necessaria dal punto di vista medico a causa del rischio cardiovascolare molto elevato, vale a dire che i valori di LDL-C sopra citati non possono essere raggiunti per almeno tre mesi con il dosaggio massimo tollerato di una terapia intensificata per l’abbassamento dell’LDL-C con almeno due statine diverse con o senza ezetimibe (o ezetimibe con o senza altri agenti lipidici in caso di intolleranza alle statine*) e la pressione arteriosa è controllata e la glicemia è regolata a un valore di HbAValore 1c <8% e si deve puntare all’astinenza da nicotina.
Il trattamento può essere continuato solo se, a un controllo entro sei mesi dall’inizio del trattamento, l’LDL-C è stato ridotto di almeno il 40% rispetto al valore basale con la terapia lipidica massimamente intensificata o se è stato raggiunto un valore di LDL di <1,8 mmol/l (esclusa la FH omozigote).
 
* L’intolleranza alle statine è considerata provata se i tentativi di terapia con diverse statine hanno provocato mialgie o un aumento della creatinina chinasi ad almeno cinque volte il valore normale superiore o se si è verificata una grave epatopatia a causa di una statina.
 
Per informazioni sul rimborso di evolocumab in tempi di COVID-19, vedere
 
Letteratura
 
  1. Baigent C, et al.: Efficacia e sicurezza dell’abbassamento più intensivo del colesterolo LDL: una meta-analisi dei dati di 170.000 partecipanti a 26 studi randomizzati. Lancet, 2010. 376(9753): 1670-1681.
  2. Mach F, et al: Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie: modifica dei lipidi per ridurre il rischio cardiovascolare. Eur Heart J, 2020. 41(1): 111-188.
  3. Prevenzione dell’aterosclerosi 2020. Panoramica delle raccomandazioni del Gruppo di Lavoro sui Lipidi e l’Aterosclerosi (AGLA) della Società Svizzera di Cardiologia (SGK), nonché della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS). www.agla.ch. Ultimo accesso: 17.07.2020.
  4. Sabatine MS, et al: Evolocumab e risultati clinici nei pazienti con malattie cardiovascolari. N Engl J Med, 2017. 376(18): 1713-1722.
  6. Ference BA, et al: Le lipoproteine a bassa densità causano la malattia cardiovascolare aterosclerotica. Prove da studi genetici, epidemiologici e clinici. Una dichiarazione di consenso del Gruppo di Consenso della Società Europea dell’Aterosclerosi. Eur Heart J, 2017. 38(32): 2459-2472.
  7. McCormack T, et al: Livelli di LDL-C molto bassi possono fornire in modo sicuro un beneficio clinico cardiovascolare aggiuntivo: le prove ad oggi. Int J Clin Pract, 2016. 70(11): 886-897.
  8. Giugliano RP, et al: Efficacia clinica e sicurezza del raggiungimento di concentrazioni molto basse di colesterolo LDL con l’inibitore PCSK9 evolocumab: un’analisi secondaria prespecificata dello studio FOURIER. Lancet, 2017. 390(10106): 1962-1971.
  9. Riesen WF, et al: Nuove linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia. Swiss Medical Forum, 2020. 20(9-10): 140-148.
  10. Comunicato stampa AMGEN: Amgen annuncia risultati positivi all’ACC.20/WCC dallo studio di Fase 3B di Repatha® (Evolocumab) Nelle persone che vivono con l’HIV e che hanno un colesterolo LDL elevato. https://www.amgen.com/media/news-releases/2020/03/amgen-announces-positive-results-at-acc20wcc-from-phase-3b-study-of-repatha-evolocumab-in-people-living-with-hiv-who-have-high-ldlcholesterol/ Ultimo accesso: 23.06.2020.
  11. Gencer B, et al: Efficacia di Evolocumab sugli esiti cardiovascolari nei pazienti con infarto miocardico recente: un’analisi secondaria prespecificata dello studio FOURIER. JAMA Cardiol, 2020.
  12. Koren MJ, et al: Efficacia e sicurezza a lungo termine di Evolocumab nei pazienti con ipercolesterolemia. J Am Coll Cardiol, 2019. 74(17): 2132-2146.
  13. Giugliano RP, et al: Funzione cognitiva in uno studio randomizzato di Evolocumab. N Engl J Med, 2017. 377(7): 633-643.
  14. Informazioni tecniche aggiornate su Repatha® su www.swissmedicinfo.ch. Stato marzo 2020.
  15. Elenco attuale delle specialità BAG. www.spezialitätenliste.ch
Questo articolo è stato realizzato con il sostegno finanziario di Amgen Svizzera, Rotkreuz.
 
 
Dr. sc. nat. Jennifer Keim

CH-REP-0620-00002

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