Sono disponibili numerose procedure per il trattamento delle cicatrici patologiche. Non esiste ancora un rimedio brevettato per sbarazzarsi di questi cambiamenti della pelle. Gli approcci individuali e interdisciplinari sono i più promettenti. Questo è anche un messaggio fondamentale della nuova linea guida pubblicata quest’anno.
L’indicazione al trattamento viene data quando i pazienti soffrono di prurito o dolore, nonché di limitazioni funzionali e di compromissione della qualità di vita legate ad aspetti estetici potenzialmente stigmatizzanti. Spesso sono necessarie diverse sedute e una combinazione di procedure diverse per trattare le cicatrici in modo efficace. La nuova versione della linea guida s2k sulla terapia delle cicatrici patologiche, pubblicata quest’anno, è stata creata sotto l’egida del Prof. Dr. med. Alexander Nast, Clinica di Dermatologia, Venereologia e Allergologia della Charité Universitätsmedizin di Berlino. Come principio generale di trattamento, si raccomanda di adattare la terapia alle esigenze individuali del rispettivo paziente (panoramica 1). C’è anche un alto grado di consenso per la raccomandazione di modificare la strategia terapeutica se un risultato terapeutico soddisfacente non si manifesta dopo tre-sei trattamenti o tre-sei mesi.
Algoritmi di terapia per le cicatrici ipertrofiche rispetto ai cheloidi
Nella linea guida aggiornata, viene formulato un algoritmo per i cheloidi e le cicatrici ipertrofiche e le singole misure vengono sottoposte a una valutazione. Esistono diversi strumenti di misurazione per valutare il successo del trattamento, che vengono utilizzati anche negli studi clinici (riquadro).
Nel caso di cicatrici ipertrofiche , che sono associate alla tensione, si consiglia di alleviare la tensione chirurgica mediante una flapplastica locale o un innesto. Se la componente estetica è in primo piano, si suggerisce l’escissione e, a seconda del rapporto rischio-beneficio, una successiva terapia topica conservativa. Per le cicatrici di grandi dimensioni o disseminate, si può ricorrere alla compressione, al laser o al microneedling, oltre a un ulteriore trattamento topico conservativo, se necessario. Se le cicatrici sono più piccole, esiste un’ampia gamma di metodi possibili, che possono essere utilizzati anche in combinazione: Iniezione di triamcinolone acetonide (TAC), crioterapia, compressione, trattamento laser ablativo o non ablativo ed eventualmente terapia topica conservativa aggiuntiva. Se questi metodi di trattamento falliscono, si può considerare come alternativa l’uso di misure conservative multimodali e/o un nuovo intervento chirurgico.
Per il trattamento di cheloidi di piccole dimensioni, si raccomanda prima l’uso della TAC o della crioterapia, eventualmente in combinazione. Nel caso di cheloidi inattivi e piatti, si deve prendere in considerazione la terapia con il laser ablativo in combinazione con l’iniezione di TAC o la “somministrazione di farmaci assistita da laser” (LADD). Se gli obiettivi di trattamento non vengono raggiunti con questi metodi, la linea guida raccomanda una combinazione di TAC e criochirurgia più 5-fluorouracile (5-FU) per via intralesionale. In alternativa, si può prendere in considerazione un intervento chirurgico con successivo trattamento di follow-up. Se si verificano alterazioni eritematose, può essere efficace il trattamento laser con un laser a coloranti o IPL. Nel caso di cheloidi più grandi, la linea guida consiglia l’escissione, sottolineando la necessità di un trattamento di follow-up con compressione, TAC, criochirurgia o radioterapia, se necessario in combinazione con una terapia topica conservativa o crioterapia intralesionale. Se i cheloidi sono disseminati su un’area ampia, possono essere trattati come piccoli cheloidi individuali. Lo stesso vale per i cheloidi confluenti di grande superficie, per i quali, analogamente alle loro varianti più piccole, si raccomanda un trattamento parziale delle parti particolarmente attive nella crescita.
Valutazione delle opzioni terapeutiche individuali
Glucocorticosteroidi: la linea guida raccomanda l’iniezione intralesionale di glucocorticosteroidi, isolatamente o in combinazione con la crioterapia, per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi. Le iniezioni di triamcinolone acetonide (TAC) sono consigliate anche dopo il trattamento chirurgico dei cheloidi. La TAC viene iniettata il più delle volte in una concentrazione di 10-40 mg, massimo 5 mg/cm2) pura, diluita con NaCl 0,9% o lidocaina da 1:2 a 1:4. Le probabilità di successo della terapia sono maggiori per le cicatrici attive di colore rosso vivo, eventualmente pruriginose o dolorose. Se necessario, sono possibili ulteriori iniezioni a intervalli di tre o quattro settimane. Il rischio di effetti collaterali indesiderati e di ricadute può essere ridotto aumentando lentamente la concentrazione da un iniziale 10 mg/ml a 20 mg/ml o 40 mg/ml nel corso del trattamento. Per ridurre il dolore, può essere utile il congelamento superficiale con una procedura spray aperta immediatamente prima del trattamento. Se non ci sono miglioramenti dopo tre trattamenti, si suggerisce di adattare il concetto di terapia, per esempio combinandola con il 5-FU. Come applicazione profilattica, è stata ottenuta una buona efficacia con l’iniezione diretta intraoperatoria nei margini della ferita (dosaggio di 1 mg TAC/cm2).
Crioterapia: il trattamento crioterapico è consigliato sia per le cicatrici iertrofiche che per i cheloidi, soprattutto in combinazione con le iniezioni di TAC, dove una breve crioterapia facilita l’iniezione. La crioterapia intensiva comporta un congelamento completo del tessuto. L’intervallo di trattamento consigliato è di quattro-sei settimane. Nella crioterapia intralesionale, l’intero cheloide viene congelato introducendo azoto con un doppio ago cavo. Con questa forma di trattamento raramente utilizzata, il cheloide regredisce entro quattro-sei mesi.
Trattamento della pressione: In particolare, le cicatrici ipertrofiche di grandi dimensioni, come quelle che si verificano dopo ustioni o scottature, sono adatte al trattamento con la pressione. Questo metodo di trattamento è consigliato anche dopo interventi chirurgici. Il trattamento di 24 ore con una pressione di 20-30 mmHg, che di solito viene effettuato con tute o bendaggi compressivi, deve essere iniziato il prima possibile o, se c’è una tendenza nota alla formazione di cicatrici patologiche, anche come misura preventiva. Nel corso di un periodo di trattamento da sei a dodici mesi, la pressione può essere ridotta lentamente. Come parte della profilassi post-operatoria, il trattamento della pressione deve essere continuato per almeno 6-24 mesi.
Terapia chirurgica: l’ intervento chirurgico non è raccomandato per le cicatrici ipertrofiche che esistono da meno di un anno e non sono associate a tensione o deturpazione estetica. Tuttavia, se ci sono contratture cicatriziali in corrispondenza delle articolazioni o in regioni mobili con limitazioni funzionali o se c’è una deturpazione estetica, si raccomanda una terapia chirurgica tempestiva mediante plastiche di alleggerimento della tensione. In alternativa, si possono utilizzare anche degli innesti. Nel caso dei cheloidi, gli esperti della linea guida invitano alla cautela per quanto riguarda l’indicazione della terapia chirurgica, in relazione all’elevato rischio di recidiva. È importante prestare attenzione all’educazione dettagliata del paziente prima dell’intervento e al trattamento di follow-up multimodale a lungo termine dopo l’intervento. Se si tiene conto di questo, l’intervento chirurgico è una possibile opzione per i cheloidi che non sono stati trattati in modo soddisfacente con procedure conservative, con l’escissione extramarginale consigliata in combinazione con terapie adiuvanti. Con il trattamento chirurgico esclusivo, il rischio di recidiva nei cheloidi è elevato (tassi di recidiva 45-100%). Per questo motivo, è necessario porre particolare enfasi sulla guarigione indisturbata della ferita e sulla riduzione delle forze di trazione durante l’intervento chirurgico, in modo da poter applicare tutte le procedure plastiche, dalla chiusura primaria alla plastica del lembo.
Trattamento laser: i laser ablativi frazionali(CO2, Er:YAG, Er:YSGG, tulio) o non ablativi (colorante, Nd:YAG, IPL) possono essere utilizzati per trattare le cicatrici ipertrofiche, soprattutto dopo ustioni o scottature. Il laser a coloranti è particolarmente indicato per la riduzione dell’eritema, ad esempio nelle cicatrici ipertrofiche fresche, vascolarizzate e arrossate e nei cheloidi. Il laser frazionale ablativo può essere utilizzato subito dopo la rimozione dei punti. Si consigliano almeno sei serie di terapie a intervalli di quattro settimane, in cui i canali di ablazione introdotti nel tessuto cicatriziale possono essere utilizzati anche per l’applicazione di sostanze attive come la TAC o il 5-FU (“laser assisted drug delivery”, LADD). Il trattamento con il laser a colorante non ablativo viene solitamente eseguito con 5,5-7,5 J/cm2 per un diametro dello spot di 5-7 mm o con 4,5-5,5 J/cm2 per dimensioni dello spot di 10 mm. Si devono fare almeno due sessioni di terapia a intervalli di sei-otto settimane. Soprattutto per i laser Nd:YAG e l’IPL, i protocolli di trattamento non sono stati finora molto standardizzati e le impostazioni dei parametri dipendono anche dai rispettivi fattori specifici del dispositivo.
Microneedling: questa tecnica è adatta alla terapia delle cicatrici ipertrofiche. Il principio del trattamento consiste nel creare microtraumi della pelle tramite un rullo o un timbro con un ago lungo 1,5-3 mm, seguito da una cascata di guarigione della ferita. Nel processo, le sostanze attive possono essere introdotte nella pelle attraverso i canali di puntura (LADD). Il trattamento di microneedling per i cheloidi non è raccomandato.
Radioterapia: una possibile indicazione è il trattamento dopo l’escissione di cheloidi ricorrenti, difficili da trattare o di grandi dimensioni, per cui la radioterapia dovrebbe preferibilmente assumere la forma di brachiterapia HDR (“high-dose rate”) come misura adiuvante, in quanto i tassi di recidiva più bassi sono stati raggiunti con questo metodo (in media circa il 10%). Le probabilità di successo della radioterapia postoperatoria sono migliori se viene iniziata entro sette ore dall’escissione. La radioterapia adiuvante deve essere iniziata al più tardi entro 24 ore.
Silicone: l’uso di gel, creme, tamponi e pellicole contenenti silicone avviene solitamente per 12-24 ore al giorno per un periodo di 12-24 settimane. Se questa tecnica viene utilizzata per il trattamento post-operatorio, si raccomanda di iniziare la terapia poco dopo la rimozione dei punti o, nel caso di ferite aperte, dopo la completa epitelizzazione. Esistono prove di beneficio per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi per quanto riguarda lo spessore e il colore delle cicatrici. Secondo la linea guida, ci sono poche evidenze sul beneficio dei preparati al silicone per la prevenzione delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi.
Estratto di cipolla: la conclusione degli esperti della linea guida è che, a causa della mancanza di prove di beneficio, questo metodo di trattamento dovrebbe essere considerato solo come terapia aggiuntiva. Il trattamento delle cicatrici ipertrofiche attive o dei cheloidi o la profilassi post-operatoria con l’estratto di cipolla sono valutati criticamente. In caso di applicazione esterna giornaliera ripetuta, si temono anche reazioni allergiche da contatto.
5-Fluorouracile e bleomicina: anche per il 5-fluorouracile (5-FU) esiste solo una debole raccomandazione per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche resistenti alla terapia o per la profilassi. Viene fornita una raccomandazione ‘forse’ per il 5-FU per il trattamento dei cheloidi refrattari. Il 5-FU viene somministrato off-label in una concentrazione di 50 mg/ml e una dose totale massima di 50-150 mg per trattamento a intervalli di quattro settimane (iniezione intralesionale nel tessuto cicatriziale). Ci sono prove che l’uso combinato di 5-FU più TAC in un rapporto di 9:1 o 3:1 è superiore alla rispettiva monoterapia. Questa combinazione riduce il rischio di effetti collaterali della TAC. In alternativa al 5-FU, la bleomicina è usata raramente anche off-label in una concentrazione di 1,5 UI/ml, soprattutto nei pazienti con pelle scura.
Altri approcci terapeutici: Per quanto riguarda i calcio-antagonisti, non è possibile fornire una raccomandazione a favore o contro il loro uso per la profilassi o la terapia delle cicatrici ipertrofiche o dei cheloidi, a causa dei dati limitati e incoerenti disponibili. Lo stesso vale per la ialuronidasi e anche per il plasma. L’uso di imiquimod per la profilassi o la terapia di cicatrici ipertrofiche o cheloidi non è raccomandato.
Fonte: Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrici ipertrofiche e cheloidi) – Aggiornamento 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
PRATICA DERMATOLOGICA 2020; 30(6): 46-47
