Secondo gli esperti, la vitiligine è una malattia cronica della pelle e non solo un problema estetico. La linea guida S1, pubblicata sotto gli auspici della Società Dermatologica Tedesca, riassume le attuali scoperte basate sull’evidenza sulla patogenesi, la diagnostica e le opzioni di trattamento della vitiligine segmentale e non segmentale. Le opzioni di trattamento includono i corticosteroidi topici e gli inibitori della calcineurina, oltre alla terapia della luce e alle procedure laser.
La vitiligine è una malattia acquisita e cronica della pelle che porta a una perdita di funzione con distruzione progressiva dei melanociti. Finora esistevano solo le raccomandazioni di consenso del Forum Europeo di Dermatologia (EDF), mancava una linea guida nell’area di lingua tedesca e anche a livello europeo. Pertanto, la Società Dermatologica Tedesca (DDG), sotto la guida del Prof. Dr. med. Markus Böhm della Clinica Dermatologica Universitaria di Münster, ha pubblicato una serie di regole di questo tipo [1]. Altre società professionali coinvolte includono l’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia (EADV) e la Task Force Europea sulla Vitiligine.
Dermatosi da stress psicosociale con genesi multifattoriale
La vitiligine colpisce lo 0,5-1% di tutte le persone nel mondo. A causa dell’aumento del tasso di malattie autoimmuni associate, ma anche a causa dei danni psicosociali spesso considerevoli, la vitiligine non è semplicemente un problema estetico, ma una malattia seria, secondo gli autori della linea guida. I pazienti colpiti a volte soffrono molto per le conseguenze della stigmatizzazione e la loro qualità di vita è spesso notevolmente limitata. In due analisi secondarie, l’odds ratio (OR) in pool per i disturbi depressivi nei pazienti con vitiligine è stato di 4,96-5,05 [2,3].
Attualmente si ritiene che l’eziopatogenesi della vitiligine sia multifattoriale, anche se ci sono ancora molte domande senza risposta. Gli studi di associazione genome-wide nei pazienti con vitiligine non segmentale hanno identificato più di 50 loci di suscettibilità. Questi includono geni candidati con funzioni nella differenziazione dei melanociti, nella regolazione dell’apoptosi, nei sistemi immunitari adattativi e innati. I geni degli ultimi due gruppi sono associati ad altre malattie autoimmuni e spiegano l’incidenza raggruppata di queste malattie con la vitiligine non segmentale. Oltre alla disposizione genetica, l’aumento della produzione di perossido di idrogeno nella pelle (attraverso una cattiva regolazione degli enzimi antiossidanti) e l’aumento della vulnerabilità dei melanociti sembrano avere un ruolo. Inoltre, uno squilibrio tra i mitogeni melanocitari e i fattori protettivi rispetto alle citochine proinfiammatorie sono indicati come fattori eziologicamente rilevanti, così come i fenomeni autoimmuni nel sistema immunitario cellulare e umorale e la ridotta adesione dei melanociti a causa della cattiva regolazione della E-caderina (la cosiddetta melanocitrorragia).
Differenziare la vitiligine segmentale da quella non segmentale
Le principali caratteristiche cliniche della vitiligine sono macule bianche fortemente circoscritte, che compaiono sulla pelle e sulle membrane mucose in vari gradi di diffusione e gravità, a seconda del sottotipo. Dal punto di vista fisiopatologico, è caratteristica una perdita estesa di melanociti rilevabili istologicamente e immunoistologicamente nella pelle lesionata. A parte un prurito occasionale, le lesioni della vitiligine sono asintomatiche, ma predispongono all’eritema solare [1]. Esistono quattro sottotipi: vitiligine non segmentale, vitiligine segmentale, vitiligine mista e forme non classificabili. La distinzione tra vitiligine non segmentale e segmentale è particolarmente importante per la prognosi e la terapia [4].
La vitiligine non segmentale inizia tipicamente in modo bilaterale simmetrico e spesso periorifiziale sul viso (vitiligine acrofacciale). Altri siti di predilezione sono i lati estensori delle estremità e gli intertrigini. Questo particolare modello di distribuzione si spiega con l’aumento della sensibilità della pelle della vitiligine nelle aree soggette a forti o ripetute sollecitazioni meccaniche, come le ascelle, i gomiti o le aree periorifiziali (fenomeno Koebner). Nelle aree colpite dalla vitiligine può verificarsi la leucotrichia, che è considerata un segno prognosticamente meno favorevole, poiché sono colpiti i melanociti del follicolo pilifero. È possibile un’infestazione delle mucose. Nel corso del tempo, può verificarsi una generalizzazione (vitiligine vulgaris) fino alla depigmentazione universale.
La vitiligine segmentale è meno comune e può essere focale, singola o multi-segmentale. Spesso mostra un esordio più precoce rispetto alla manifestazione non segmentale. La metà dei pazienti ha la poliosi. Nella maggior parte dei casi, la malattia si arresta entro un anno. Le recidive sono meno frequenti.
Nella vitiligine mista, coesistono vitiligine segmentale e non segmentale.
Strumenti diagnostici clinici
La diagnosi di vitiligine può essere fatta clinicamente. La biopsia è utile solo in singoli casi per la diagnosi differenziale. La documentazione fotografica, invece, è raccomandata, da un lato per stimare l’estensione della depigmentazione attuale e dall’altro per oggettivare l’attività della malattia e la risposta alla terapia. La luce di Wood può essere adatta per una migliore visualizzazione delle macchie di vitiligine nelle persone con la pelle chiara. Gli strumenti standardizzati per valutare l’estensione della vitiligine sono:
- BSA (Superficie corporea): l ‘1% corrisponde approssimativamente al palmo e ai lati volari delle dita del paziente, comprese le dita, lo 0,1% al lato volare del pollice. Come suggerito dalla Linea Guida giapponese sulla vitiligine, l’espressione può essere classificata come grave (BSA >30%), moderata (BSA 10-30%) e lieve (BSA <10%), anche se non c’è un consenso generale in merito. Un’infestazione del 2-3% della BSA è spesso considerata limitata.
- Punteggio VETF: comprende la misurazione della BSA interessata utilizzando la regola del nove e la valutazione della depigmentazione dei capelli nelle aree di vitiligine e della diffusione delle macchie utilizzando la luce di Wood.
- Punteggio dell’area della vitiligine (VASI): Si tratta di una valutazione dell’entità della depigmentazione su 6 aree diverse del corpo, con una percentuale moltiplicata per il grado di depigmentazione residua. Sia il punteggio VETF che il VASI sono strumenti affidabili e sensibili per misurare la depigmentazione. Tuttavia, hanno poca importanza nella routine clinica perché richiedono troppo tempo.
- Vitiligo Extent Score (VES): si basa sul riconoscimento del modello clinico di depigmentazione di tutte le aree del corpo, in base al quale il paziente viene assegnato a uno dei sei livelli di gravità. Il punteggio viene calcolato automaticamente. Sia l’affidabilità intraterritoriale che quella interraterritoriale del VES sono alla pari con il VASI. Il sistema di punteggio VES è disponibile al seguente indirizzo web: www.vitiligo- calculator.com. Una versione autosomministrata dal paziente, la Self-Assessment VES (SA-VES), è un’alternativa e ha mostrato un’eccellente correlazione con la VES somministrata dal medico. La VES è stata recentemente estesa per includere la stima del tasso di ripigmentazione basata sul riconoscimento dei modelli.
Tratta prima topicamente, la terapia della luce è un’opzione alternativa.
I corticosteroidi topici sono il trattamento di prima linea per la vitiligine limitata e il coinvolgimento extrafacciale (box) [1]. Questa terapia è adatta anche ai bambini, sebbene si debba tenere conto dell’assorbimento sistemico nelle aree intertriginose.
Gli inibitori topici della calcineurina sono un’alternativa altrettanto efficace(box) , soprattutto nelle aree cutanee in cui si teme l’atrofia dopo una terapia prolungata con corticosteroidi topici [1]. Se la ripigmentazione ha successo, possono anche essere considerati come una terapia proattiva.
Per i pazienti con vitiligine non segmentale, la terapia UVB a banda stretta (da due a tre volte alla settimana) è l’opzione di trattamento meglio studiata e documentata. È indicato nella vitiligine generalizzata quando la terapia topica non sembra più praticabile a causa dell’estensione, e nella vitiligine attiva e progressiva per arrestare l’attività della malattia. L’effetto della terapia della luce può essere potenziato combinandola con corticosteroidi topici o inibitori della calcineurina.
Il laser a eccimeri da 308 nm viene utilizzato principalmente per la vitiligine segmentale e non segmentale con estensione limitata. La combinazione con preparati topici (ad esempio, corticosteroidi, inibitori topici della calcineurina) e agenti ad azione sistemica sembra aumentare l’effetto.
Nella vitiligine acuta, rapidamente progressiva, si può prendere in considerazione la terapia orale minipulse con desametasone per ottenere l’arresto della malattia. Questa forma di trattamento non è raccomandata come unica terapia per la ripigmentazione.
L’intervento chirurgico può essere raccomandato solo per la vitiligine stabile e resistente alla terapia, soprattutto per la vitiligine segmentale e focale.
Per quanto riguarda i controlli di laboratorio, la linea guida raccomanda di determinare il TSH e gli anticorpi TPO (Ak) e la tireoglobulina-Ak nel sangue almeno una volta all’anno.
Misure di supporto per migliorare la qualità della vita
I prodotti dermatocosmetici possono essere presi in considerazione per coprire le lesioni della vitiligine. La deviazione dalle norme estetiche, la stigmatizzazione e il decorso imprevedibile della malattia comportano un grande stress psicologico per molti pazienti. Con l’aiuto di speciali strumenti di misurazione, i pazienti che beneficiano di un intervento psicoterapeutico possono essere identificati più facilmente. Le organizzazioni di auto-aiuto e i gruppi di auto-aiuto offrono a tutti i pazienti affetti da vitiligine una buona opportunità di stabilire un contatto reciproco e dovrebbero essere consigliati ai pazienti per le domande relative alla gestione della vitiligine su base quotidiana.
Letteratura:
- Böhm M, et al: Diagnostik und Therapie der Vitiligo, AWMF-Register-Nr.: 013-093, 2021, www.awmf.org
- Wang G, et al: La prevalenza e le probabilità di depressione nei pazienti con vitiligine: una meta-analisi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32: 1343-1351.
- Lai YC, et al:. Vitiligine e depressione: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali. Br J Dermatol 2017; 177: 708-718
- Ezzedine K, et al: Panelisti della Conferenza di Consenso Vitiligine Global Issue. Classificazione/nomenclatura rivista della vitiligine e problemi correlati: La Conferenza di consenso sui problemi globali della vitiligine. Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25: E1-13.
PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(5): 54-56
