Ci sono alcuni cambiamenti nelle raccomandazioni GOLD 2023, uno dei quali è la chiara enfasi sulla doppia broncodilatazione (LABA/LAMA) [1]. Per la maggior parte dei pazienti con BPCO, l’inizio del trattamento con una combinazione LABA/LAMA è standard, mentre l’uso di un monobroncodilatatore è l’eccezione piuttosto che la regola. Due esperti del Comitato GOLD hanno spiegato il contesto della raccomandazione e il ruolo della conta degli eosinofili nella diagnostica e nella terapia.
Tali eccezioni alla somministrazione iniziale di LABA/LAMA si verificano principalmente nei pazienti in cui la diagnosi è stata fatta per caso e che non hanno un elevato carico di sintomi, ha spiegato il Prof. Dr Claus Vogelmeier, Capo del Dipartimento di Medicina Polmonare dell’Università Philipps di Marburgo (Germania) e membro del Comitato GOLD [2]. La terapia tripla con LABA/LAMA/ICS è indicata per i pazienti che hanno già iniziato una combinazione LABA/LAMA e sviluppano ulteriori eventi considerati esacerbazioni durante questo trattamento. Soprattutto se hanno una conta di eosinofili superiore a 100 cellule per microlitro.
Tuttavia, ci possono essere delle eccezioni a questa regola: In un certo gruppo di persone che hanno già una storia pronunciata di esacerbazione e un’elevata conta degli eosinofili >300 cellule/μl all’inizio, si dovrebbe prendere in considerazione un triplo trattamento iniziale. “Questo perché ci sono numerosi studi che hanno dimostrato che più alta è la conta degli eosinofili nel sangue, più è probabile che la somministrazione aggiuntiva di steroidi per via inalatoria aiuti a ridurre le esacerbazioni”, ha spiegato il Prof. Vogelmeier.
Eosinofili come biomarcatori
La triplice terapia è quindi più adatta a prevenire le esacerbazioni rispetto ai broncodilatatori. “Per quanto riguarda i valori soglia, sappiamo che Con un valore inferiore a 100 (valore approssimativo) non c’è alcun beneficio per gli steroidi. Più si supera il valore 100, maggiore è la possibilità di un beneficio. A 300, è praticamente certo che ci sia un beneficio”, concorda il Prof. Dr. Dave Singh, Farmacologia Clinica e Medicina Respiratoria dell’Università di Manchester e membro del Comitato GOLD, con il suo collega [3].
| Significato degli eosinofili e dei loro valori Un problema nel trattamento dei pazienti con BPCO nella pratica clinica quotidiana è che il numero di eosinofili nel sangue può variare notevolmente (Fig. 1). Il Prof. Singh ha dato consigli sull’interpretazione dei valori e sulla procedura terapeutica e ha raccomandato una strategia semplice. Alcuni pazienti con BPCO hanno un’infiammazione di tipo 2, che fluttua di giorno in giorno. Tuttavia, l’infiammazione negli esseri umani non sarà mai statica. L’aspettativa che il numero di eosinofili nel sangue sia sempre compreso tra 200 e 220, ad esempio, non sarà quindi soddisfatta. Il concetto del Prof. Singh è: “Quando si trovano segni di infiammazione di tipo 2, si capisce che il paziente ha una tendenza in tal senso. Tutte le soglie che forniamo nel GOLD sono approssimazioni. Le soglie stimate di 100 e 300 non sono rigorose. Se il paziente ha 320/μl oggi e 250/μl una settimana dopo, non deve chiedersi cosa fare ora. Si tratta il paziente osservando lo schema e cercando di capire se quella persona ha un’infiammazione di tipo 2. Quindi se il paziente ha 320/μl o 250/μl, ha un’infiammazione di tipo 2. Un approccio pratico potrebbe essere quello di utilizzare semplicemente il valore più alto mai visto”. Questo è anche il modo in cui l’esperto procede nella sua pratica, senza effettuare test ripetuti. I valori stabili devono sempre essere utilizzati per decidere se è necessario ricorrere agli steroidi inalatori. In caso di esacerbazioni, la misurazione non è raccomandata, in parte perché gli steroidi orali eliminano completamente la conta degli eosinofili nel sangue e il valore misurato sarà molto basso. Tuttavia, esiste anche un gruppo di pazienti senza infiammazione di tipo 2 che hanno una bassa conta di eosinofili nel sangue e i cui valori rimangono sempre molto bassi: “Sono quasi sempre inferiori a 150 e la loro variabilità è bassa. Questa variabilità può effettivamente dire qualcosa: bassa variabilità e valori bassi = nessuna infiammazione di tipo 2. Alta variabilità con valori occasionalmente elevati – questi sono pazienti di tipo 2 che beneficeranno dello steroide inalatorio”. |
Il motivo di questa relazione tra la conta degli eosinofili nel sangue e la previsione del beneficio degli steroidi per via inalatoria, secondo il Prof. Singh, è che le persone con una conta degli eosinofili più alta hanno maggiori probabilità di avere un’infiammazione di tipo 2, e l’infiammazione di tipo 2 nella BPCO è diversa da quella nell’asma. La conta degli eosinofili nel sangue viene quindi utilizzata per riconoscere l’infiammazione di tipo 2 nei polmoni e per dire che uno steroide inalatorio – a seconda della conta degli eosinofili – può essere utile.
E che dire degli eosinofili come predittore del rischio di esacerbazioni? Più eosinofili sono presenti, più è probabile che il paziente subisca un’esacerbazione. Gli articoli di revisione su questo argomento contengono affermazioni molto confuse, ha sottolineato il Prof. Singh. “Il messaggio semplice è: non lo userei come indicatore del rischio di esacerbazione nella pratica clinica. Ci sono indicatori migliori, ossia la storia delle esacerbazioni”. La storia clinica dovrebbe sempre essere inclusa in primo luogo nella valutazione: “Il più forte predittore del rischio di esacerbazioni future è ciò che è accaduto negli ultimi anni”.
Monoterapia ICS senza valore
L’ICS mono, invece, non ha alcun ruolo nel trattamento della BPCO. Nelle attuali raccomandazioni GOLD, anche l’uso di una combinazione LABA/ICS non è più raccomandato, perché se c’è un’indicazione per un ICS, una tripla è superiore a una combinazione LABA/ICS in termini di efficacia. Per quanto riguarda l’uso preventivo di LABA/LAMA, diversi studi hanno dimostrato che non solo migliorano i sintomi, la funzione polmonare e la qualità della vita, ma possono anche ridurre le esacerbazioni. “Ci sono quindi molti buoni argomenti per iniziare con le combinazioni LABA/LAMA, non solo per il controllo dei sintomi, ma anche per la prevenzione degli eventi”, ha spiegato il Prof. Vogelmeier.
Sebbene vi siano prove di una certa efficacia dei LABA/ICS come terapia iniziale nella BPCO, numerosi studi hanno dimostrato che la tripla combinazione è l’opzione migliore in termini di diversi endpoint.
Cosa fare se l’esacerbazione continua sotto la triplice
Se il paziente continua a presentare sintomi durante la triplice terapia, non ci sono altre opzioni per l’escalation. Si può solo prendere in considerazione la possibilità di cambiare la combinazione di farmaci e/o il dispositivo, e naturalmente si devono prendere in considerazione anche misure non farmacologiche. L’esperto ha anche ricordato al paziente di pensare alle diagnosi differenziali che potrebbero essere rilevanti per i sintomi del paziente.
Tuttavia, esistono altre opzioni per quanto riguarda le esacerbazioni: “Abbiamo il roflumilast, un inibitore selettivo della fosfodiesterasi 4 (PDE4i), che non viene utilizzato frequentemente a causa degli effetti collaterali gastrointestinali. Abbiamo anche l’azitromicina, che può avere effetti sul tempo QT e sull’udito, tra le altre cose. Quindi, se il paziente sviluppa ulteriori esacerbazioni durante il triplo trattamento, deve essere valutato molto attentamente per prendere in considerazione ulteriori passi”. Gli inibitori della PDE4 per via inalatoria sono attualmente in fase di sviluppo – hanno il potenziale di avere la stessa efficacia, ma meno effetti collaterali. Tuttavia, questo è ancora in una fase iniziale di sviluppo.
Il Prof. Vogelmeier ha fatto riferimento a uno studio presentato al Congresso ATS di Washington DC nel maggio 2023: Secondo lo studio, alcuni pazienti che presentano esacerbazioni persistenti ed elevati livelli di eosinofili potrebbero essere idonei al trattamento con l’anticorpo anti-IL-4/13 dupilumab, in quanto questo potrebbe avere un effetto positivo sul tasso di esacerbazioni in aggiunta al trattamento triplo o oltre al trattamento triplo. Dupilumab sarebbe quindi il primo biologico a mostrare un chiaro effetto in un sottogruppo di pazienti con BPCO.
I biologici per la congestione del muco?
È stato dimostrato che esiste una forte correlazione tra i tappi di muco nelle vie respiratorie e il rischio di mortalità. Risultati simili sono già stati ottenuti nel trattamento dell’asma, dove è stato dimostrato che la congestione del muco può essere eliminata attraverso l’uso di biologici. Dovrebbero ora essere eseguite indagini comparabili per la BPCO. Un aspetto particolarmente interessante individuato dal Prof. Vogelmeier è stato che più della metà delle persone in cui è stata rilevata questa congestione di muco nelle scansioni TC non presentava sintomi di bronchite attuale. Non è quindi sufficiente affidarsi alla presentazione clinica.
Fonti:
- Iniziativa globale per le malattie polmonari croniche ostruttive (GOLD): Strategia globale per la prevenzione, la diagnosi e la gestione della BPCO: Rapporto 2023.
https://goldcopd.org/2023-gold-report-2. - Vogelmeier C: Gestione farmacologica della BPCO. ERS Vision Live – Nuovi concetti nella BPCO; 5.7.2023.
- Singh D: Ruolo degli eosinofili come biomarcatori nella BPCO. ERS Vision Live – Nuovi concetti nella BPCO; 5.7.2023.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2023: 5(4): 26-27
