In emostasiologia, negli ultimi anni c’è stato un aumento rivoluzionario delle conoscenze, sia a livello preclinico nella ricerca di base, sia a livello clinico con lo sviluppo di strategie terapeutiche innovative. Il paziente come metro di giudizio significa evidenziare gli ultimi sviluppi della ricerca in emostasiologia in termini di impatto sull’assistenza attuale e futura al paziente. La conferenza annuale di quest’anno è stata all’altezza di questa affermazione.
Le linee guida sono pensate per semplificare le decisioni nella pratica quotidiana. Ma non è sempre così, come ha dimostrato il Prof. Dr. med. Jan Beyer-Westendorf, Dresda (D), utilizzando l’anticoagulazione nel tromboembolismo venoso associato al tumore (TEV tumorale). Se l’anticoagulazione deve essere iniziata nei pazienti con tumore, è noto che il rischio di recidiva e di sanguinamento è molto alto. Con la terapia con antagonisti della vitamina K (VKA), la TEV ricorrente è stata osservata nel 6,8% dei pazienti non oncologici e nel 20,7% dei pazienti oncologici. Il rischio di emorragia grave per i pazienti con tumore in terapia con VKA è del 12,4%, per i pazienti senza malattia oncologica del 4,9%. A peggiorare le cose, il rischio di TEV cambia continuamente nel tempo. Di conseguenza, la valutazione del rischio-beneficio dell’anticoagulazione nei pazienti affetti da tromboembolismo associato al cancro (CAT) è particolarmente difficile, ha sottolineato l’esperto. Se si consultano le linee guida, le raccomandazioni attuali prevedono l’utilizzo di DOAK e NMH per la terapia della TEV tumorale. Questo riflette un cambiamento di paradigma, perché non si tratta più di decidere se anticoagulare o meno, l’eparina non frazionata e gli antagonisti della vitamina K svolgono un ruolo solo molto raramente e lo standard terapeutico degli ultimi 20 anni con le eparine a basso peso molecolare (NMH) è ora integrato dagli anticoagulanti orali diretti (DOAK). La vera domanda chiave oggi è piuttosto quando usare NMH e quando è meglio usare DOAK. La selezione dei pazienti negli studi DOAC-CAT può dare un suggerimento. In questo caso, i pazienti trombopenici, quelli affetti da tumori cerebrali e quelli con tumori del tratto gastrointestinale superiore sono stati generalmente esclusi o sottorappresentati. Inoltre, c’è il rischio maggiore di emorragia sotto DOAK e il rischio di emorragia che varia a seconda del tipo di tumore. Si deve anche considerare il potenziale di interazione con altri farmaci, ha detto. Secondo la sua esperienza, la terapia DOAK raggiunge i suoi limiti clinici nei pazienti con disfagia, lesioni della mucosa e nausea o vomito, e quando è necessaria l’anticoagulazione nonostante le stigmate emorragiche e la trombocitopenia clinicamente rilevante. (Fig. 1). In linea di principio, tuttavia, Beyer-Westendorf è convinto che NMH e DOAK siano opzioni “side-by-side” equivalenti e importanti per i pazienti affetti da tumore con TEV, che molti pazienti possano trarre beneficio anche dalla semplicità dell’uso di DOAK, ma che si debba valutare attentamente quando, tra l’altro, le controindicazioni ne complicano o addirittura impediscono l’uso.
Aspetti specifici delle donne nella CAT
L’incidenza di TEV nelle malattie tumorali è elevata, soprattutto nel cancro ovarico. Inoltre, l’incidenza dipende dallo stadio. Mentre il carcinoma pancreatico è ancora al primo posto negli stadi I e II e il carcinoma ovarico al secondo posto, questi vengono superati dal carcinoma endometriale nello stadio IV. Se si rivolge l’attenzione agli effetti della TEV sulla mortalità, questi mostrano chiari effetti nel carcinoma endometriale e mammario, come ha spiegato Christian Pfrepper, MD, Lipsia (D). Di conseguenza, la profilassi della trombosi svolge un ruolo completamente diverso nei tumori ginecologici. Questo dovrebbe essere fatto durante la chemioterapia nei pazienti ad alto rischio con apixaban, rivaroxaban o NMH. Per le operazioni di tumore nell’addome/pelvi, NMH, UFH o apixaban devono essere somministrati per quattro settimane, a meno che non vi sia un elevato rischio di sanguinamento.
Sandra Marten, MD, Dresda (D), ha aggiunto che l’indicazione principale per l’anticoagulazione nei pazienti di età inferiore ai 50 anni è la prevenzione e il trattamento del TEV. I DOAK sono ampiamente utilizzati a questo scopo – sempre più spesso anche nelle donne in età riproduttiva. Questo pone nuove sfide per quanto riguarda l’effetto della terapia sul sanguinamento mestruale, la prevenzione o la pianificazione della gravidanza e il rischio di esposizione alla DOAK durante la gravidanza e l’allattamento. Su internet ci sono molte discussioni di pazienti sull’aumento del sanguinamento mestruale sotto DOAK. Lo dimostrano anche i grandi studi in cui è stata osservata ipermenorrea o mestruazioni prolungate. Solo dabigatran non ha mostrato questo segnale. Ciò è dovuto, da un lato, allo stato ormonale alterato a causa di un cambiamento nella contraccezione o nella terapia ormonale dopo la TEV e, dall’altro, all’effetto diretto delle DOAK sui fattori di coagulazione, sulla parete uterina e al sinergismo con gli anticoagulanti naturali necessari per il sanguinamento mestruale, secondo l’esperto. Se si verifica un’ipermenorrea o un’emorragia uterina atipica, la dose di DOAK deve essere ridotta o sostituita con dabigatran, oppure il trattamento deve essere interrotto e sostituito con ASA.
La domanda successiva riguarda l’evitamento o la pianificazione della gravidanza durante la terapia con DOAC. Una contraccezione adeguata è senza dubbio l’approccio giusto, dice l’esperto. L’aumento del rischio di TEV ricorrente dovuto ai contraccettivi ormonali sembra essere piccolo e il beneficio è superiore al rischio. Prima di ridurre la terapia DOAK, è consigliabile una rivalutazione che comprenda il passaggio dalla pillola contenente estrogeni a un’alternativa più sicura.
Per quanto riguarda una gravidanza pianificata, si deve prendere in considerazione il passaggio a un altro anticoagulante. Il passaggio all’NMH è sicuro, efficace e non ci sono segni di embriotossicità. Tuttavia, il trattamento è sgradevole e associato a rischi come la HIT e l’osteoporosi. Il passaggio alla VKA è possibile fino all’inizio della gravidanza, a causa della nota embriotossicità. La terapia orale è altrimenti efficace e sono disponibili dati e raccomandazioni validi. Il tempo critico di esposizione nella settimana di gravidanza dalla sesta alla dodicesima e la frequente sovrapposizione dovuta al rilevamento della gravidanza e all’emivita del VKA non devono essere sottovalutati. In linea di principio, la paziente potrebbe anche rimanere in terapia DOAK fino alla conferma della gravidanza. Il trattamento è anche orale, efficace e i DOAK hanno un’emivita molto breve. Tuttavia, l’incognita del rischio di embriotossicità e la mancanza di raccomandazioni fino ad ora sono contrarie, ha riassunto Marten nella sua panoramica.
Durante la gravidanza, invece, il passaggio da DOAK a NMH dovrebbe avvenire in ogni caso. Tuttavia, l’esposizione a DOAK non è un motivo per interrompere una gravidanza. Tuttavia, si raccomanda la cogestione ginecologica precoce e il monitoraggio fetale. Anche la terapia DOAK durante l’allattamento non è indicata. Pertanto, a seconda della valutazione dei rischi e dei benefici, l’allattamento al seno deve essere interrotto o passare all’NMH.
Congresso: 67. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) 2023
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(2): 20–21
