Opportunità per migliorare la terapia oncologica e la compliance

La medicina complementare è desiderata e utilizzata da molte pazienti con tumore al seno. Per il medico curante, la gestione competente di questo aspetto rappresenta un’opportunità per migliorare la terapia oncologica e aumentare la compliance.

Le terapie complementari sono utilizzate da circa il 40% di tutti i pazienti oncologici e fino all’80% di quelli con carcinoma mammario [1]. Alla base c’è spesso la necessità di diventare attivi in prima persona e di avere un effetto positivo sul recupero o di sostenere il corpo il più possibile. “Cosa posso fare da solo?” è una domanda molto comune. Nel frattempo, la scienza delle misure complementari si è sviluppata in modo massiccio e possiamo già dimostrare che alcuni metodi e misure sono innocui in termini di effetto ed efficaci per alleviare i vari effetti collaterali della terapia convenzionale. Per i medici curanti, una gestione competente dei metodi complementari basati sulla scienza significa la possibilità di migliorare la terapia oncologica e di aumentare la compliance del paziente.

Terapia integrativa

Il concetto integrativo di sostegno si basa sul principio salutogenetico, sul cambiamento dello stile di vita e sull’attivazione delle proprie risorse. Oltre agli aspetti psicologici e alle misure mediche complementari di auto-aiuto (come gli impacchi o la digitopressione), i pilastri essenziali sono l’esercizio fisico, l’alimentazione e il rilassamento.

Molte persone conoscono i principi di una dieta sana con molta verdura, frutta, prodotti freschi e fibre, e poche proteine animali. Ma è proprio la nostra “dieta della civiltà” che è caratterizzata da un’eccessiva quantità di carboidrati semplici, zucchero e grassi e che non solo promuove l’obesità, ma anche, in modo subliminale, l’infiammazione cronica, che a sua volta è coinvolta nello sviluppo del carcinoma. A questo proposito, è importante attirare l’attenzione su questo problema e motivare i pazienti a cambiare la loro dieta. Gli studi hanno dimostrato che la sola riduzione del peso riduce il rischio di recidiva del cancro al seno fino al 24% (WINS, Women Intervention Study). In una meta-analisi del 2014 [2], Chan e colleghi sono riusciti a dimostrare che anche la mortalità specifica per cancro al seno aumenta con l’aumento del peso corporeo.

Ma non solo la dieta, ma anche l’esercizio fisico regolare mostra influenze costantemente positive, e non solo sulla gestione del peso. Nel 2015, Irwin et al. [3] dimostrano che con 150 minuti di esercizio fisico moderato alla settimana, le artralgie sono diminuite fino al 30% dopo un anno di terapia con inibitori dell’aromatasi. La prevenzione attraverso lo sport è ormai ben documentata e rientra nella consulenza complementare. Non si tratta di trasformare un “couch potato” in un atleta di punta, ma di sensibilizzare sugli effetti positivi da un lato e di integrare le preferenze e le possibilità individuali in un programma adattato dall’altro, al fine di portare più esercizio nella vita in modo sostenibile.

Nell’ambito della medicina mente-corpo, oggi disponiamo di una grande quantità di conoscenze sugli effetti positivi, da un lato, sui sintomi psicologici come la depressione e l’ansia, ma anche sui disturbi fisici della terapia anti-ormone, sulla qualità del sonno e sulla stanchezza. Per esempio, il Gruppo di lavoro tedesco sull’oncologia ginecologica (AGO) raccomanda la “riduzione dello stress basata sulla consapevolezza” (MBSR) per ridurre i sintomi depressivi e migliorare la qualità della vita. In questo programma di 8 settimane, i pazienti imparano a incorporare e implementare aspetti basati sulla consapevolezza nella loro vita quotidiana. Zainal et al. [4] sono riusciti a dimostrare in una meta-analisi di nove studi che la pratica dell’MBSR ha un effetto da moderato a grande sulla salute mentale delle donne con cancro al seno. Nel frattempo, studi più recenti confermano un ulteriore effetto positivo sulla fatica legata al cancro. Allo stesso modo, lo yoga mostra un buon effetto sugli effetti collaterali della terapia. Nella meta-analisi del 2012, Harder e colleghi [5] hanno riscontrato un beneficio positivo della pratica dello yoga in tutti i 18 studi inclusi, con l’effetto maggiore che mostra un miglioramento della qualità della vita. L’uso dell’agopuntura per la nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia, ad esempio, ha oggi un alto livello di raccomandazione, e vale la pena di provarla anche per la stanchezza e gli effetti collaterali della terapia antiormonale. Un’ottima panoramica con raccomandazioni pratiche basate sulle prove si trova nel lavoro di Witt e Cardoso [6].

Integratori alimentari

Gli integratori alimentari sono uno dei metodi complementari più utilizzati dai pazienti affetti da carcinoma.

La vitamina D ha ricevuto un’attenzione particolare negli ultimi anni – ora fa parte della pratica oncologica quotidiana. Ora sappiamo che un livello carente di vitamina D può avere un effetto sfavorevole sul decorso della malattia. Due meta-analisi pubblicate nel 2014 hanno dimostrato che basse concentrazioni sieriche di vitamina D sono associate a un aumento significativo della mortalità [7,8]. La vitamina D deve quindi essere monitorata in tutti i pazienti e integrata se necessario (obiettivo: 40-60 ng/ml o 100-150 mmol/l).

Ma anche la base scientifica di altre vitamine e oligoelementi è migliorata in modo significativo. Per esempio, la somministrazione aggiuntiva di selenio (selenito di sodio) può ridurre gli effetti collaterali della chemioterapia e della radioterapia. Il selenio è un oligoelemento essenziale e dispiega numerosi effetti pleiotropici come componente delle selenoproteine. Il selenio ha effetti antinfiammatori, antiossidanti e citoprotettivi in questo contesto. In uno studio randomizzato, Kasseroller 2000 [9] ha riscontrato nei pazienti con linfedema e una storia di erisipela frequente che l’aggiunta di selenito di sodio alla terapia fisica ha ridotto l’incidenza di erisipela.

In uno studio tedesco su 1561 donne, Beuth et al. 2016 [10] mostrano che le artralgie sottoposte a terapia anti-ormonale sono migliorate di un 63% statisticamente significativo dopo solo quattro settimane di somministrazione di una miscela di selenio-estratto di lenticchie-enzima.

La situazione dei dati relativi ad altre vitamine, come la vitamina A o E, è ancora contraddittoria, per cui non è possibile seguire alcuna raccomandazione pratica. La vitamina C, soprattutto quella ad alto dosaggio (fino a 60 g per infusione e oltre) è considerata controversa. A questa dose elevata, l’acido ascorbico agisce farmacologicamente come un perossido ossidante (H2O2) nel tessuto e si dice che eserciti un effetto citotossico selettivo sulle cellule tumorali. Tuttavia, sono necessari buoni studi clinici per dimostrare l’efficacia e la sicurezza. Esiste uno studio retrospettivo su 7,5 g/settimana per la chemioterapia in corso, che potrebbe avere un effetto positivo sulla sindrome da affaticamento e sulla qualità di vita. Una sostanza interessante è la curcuma, che oggi viene studiata sempre di più e mostra effetti positivi. In combinazione con il pepe e probabilmente in un dosaggio di almeno 1 g/d, sembra ridurre gli effetti collaterali della chemioterapia e della radioterapia. Si attendono altri studi in merito.

In linea di principio, la terapia con micronutrienti come supplemento alla chemioterapia non deve essere scoraggiata, purché non si tratti di dosi elevate. Può compensare i deficit che possono essere emersi durante la terapia. Allo stesso tempo, una determinazione della linea di base prima dell’integrazione è utile per scoprire eventuali deficit che possono essere compensati in modo specifico.

Terapia del vischio

Un gran numero di pazienti è interessato alla terapia con il vischio e si stima che circa il 16% di tutte le pazienti con tumore al seno in fase iniziale ricorra alla terapia con il vischio. Nessuna terapia è così controversa come quella del vischio. È probabilmente la terapia complementare meglio studiata e non attenua la chemioterapia né in vivo né in vitro. Inoltre, ora abbiamo buone prove che l’uso aggiuntivo di un estratto di vischio alla terapia oncologica porta a una migliore qualità di vita, a una minore fatica e a una maggiore tollerabilità. Non ci sono prove di un’attivazione delle cellule tumorali, come è stato discusso più volte, sia a livello preclinico che clinico, negli oltre 100 studi clinici condotti oggi.

Conclusione

Witt e colleghi sono stati in grado di dimostrare un miglioramento della qualità di vita attraverso l’uso della medicina complementare individualizzata e complessa nel 2015 [11] in uno studio randomizzato su 275 pazienti con cancro al seno. Rispetto al consueto follow-up standard, le donne che sono state accompagnate dalla medicina complementare hanno mostrato valori migliorati in modo statisticamente significativo dopo sei mesi.

In sintesi, si può affermare che c’è una grande richiesta di metodi complementari tra le donne con tumore al seno, dovuta alla necessità di diventare attive in prima persona e di sostenere il processo di recupero in modo auto-efficace. I crescenti dati scientifici consentono oggi di utilizzare in modo sicuro ed efficiente una serie di terapie complementari come integrazione alla terapia convenzionale, influenzando così favorevolmente il corso della terapia. L’approccio integrativo è una combinazione di medicina convenzionale e complementare e aggiunge un principio salutogenetico allo spettro terapeutico. Questo rafforza e promuove l’attività e le risorse proprie dell’individuo nel processo di guarigione.

Messaggi da portare a casa

• La medicina complementare per il cancro al seno è desiderata e utilizzata da moltissime donne.
• I pilastri essenziali della terapia integrativa sono l’alimentazione, l’esercizio fisico e il rilassamento (medicina mente-corpo).
• Il concetto è completato dall’integrazione con micronutrienti, per cui alcune vitamine e oligoelementi sono di particolare importanza.
• La terapia complementare con il vischio riduce gli effetti collaterali e la fatica e aumenta la qualità della vita.
• L’uso competente di metodi complementari scientificamente fondati è un’opportunità per migliorare la terapia oncologica e aumentare la compliance del paziente.

Letteratura:

1. Horneber M, et al.: Quanti pazienti oncologici utilizzano la medicina complementare e alternativa: una revisione sistematica e una metanalisi. Integr Cancer Ther 2012; 11(3): 187-203.
2. Chan DS, et al: Indice di massa corporea e sopravvivenza nelle donne con cancro al seno – revisione sistematica della letteratura e meta-analisi di 82 studi di follow-up. Ann Oncol 2014; 25(10): 1901-1914.
3. Irwin ML, et al: Studio randomizzato di esercizio fisico sull’artralgia indotta dagli inibitori dell’aromatasi nelle sopravvissute al cancro al seno. J Clin Oncol 2015; 33(10): 1104-1111.
4. Zainal NZ, et al: L’efficacia della riduzione dello stress basata sulla mindfulness sulla salute mentale delle pazienti con cancro al seno: una meta-analisi. Psiconcologia 2013; 22(7): 1457-1465.
5. Harder H, et al: Studi controllati randomizzati sugli interventi di yoga per le donne con cancro al seno: una revisione sistematica della letteratura. Support Care Cancer 2012; 20(12): 3055-3064.
6. Witt CM, Cardoso MJ: Medicina complementare e integrativa per le pazienti con cancro al seno – Raccomandazioni pratiche basate sull’evidenza. Seno 2016; 28: 37-44.
7. Mohr SB, et al.: Meta-analisi della sufficienza di vitamina D per migliorare la sopravvivenza delle pazienti con cancro al seno. Anticancer Res 2014; 34(3): 1163-1166.
8. Schöttker B, et al.: Vitamina D e mortalità: meta-analisi dei dati dei singoli partecipanti di un ampio consorzio di studi di coorte provenienti da Europa e Stati Uniti: BMJ 2014; 348: g3656.
9. Kasseroller RG, Schrauzer GN: Trattamento del linfedema secondario del braccio con terapia fisica decongestionante e selenito di sodio: una revisione. Am J Ther 2000; 7(4): 273-279.
10. Beuth J, et al: Indagine su larga scala sull’impatto della medicina complementare sugli effetti collaterali della terapia ormonale adiuvante nelle pazienti con cancro al seno. In Vivo 2016; 30(1): 73-75.
11. Witt CM, et al: Efficacia di un trattamento aggiuntivo individualizzato di medicina complementare multicomponente sulla qualità di vita correlata alla salute nelle pazienti con cancro al seno: uno studio pragmatico randomizzato. Breast Cancer Res Treat 2015; 149(2): 449-460.

Ulteriori letture:

• Beuth J, et al: La medicina complementare sugli effetti collaterali della terapia ormonale adiuvante nelle pazienti con cancro al seno. In Vivo 2013; 27(6): 869-871.
• Greenlee H, et al: Linee guida di pratica clinica sull’uso delle terapie integrative come assistenza di supporto nelle pazienti trattate per il cancro al seno. J Natl Cancer Inst Monogr 2014; 2014(50): 346-358.
• Johns SA, et al: Studio pilota randomizzato e controllato sulla riduzione dello stress basata sulla mindfulness rispetto al supporto psicoeducativo per i sopravvissuti al cancro al seno e al colon-retto che si affaticano in modo persistente. Support Care Cancer 2016; 24(10): 4085-4096.
• Vollbracht C: La somministrazione di vitamina C per via endovenosa migliora la qualità di vita delle pazienti affette da cancro al seno durante la chemio/radioterapia e dopo la cura: risultati di uno studio di coorte epidemiologico retrospettivo, multicentrico in Germania. In Vivo 2011; 25(6): 983-990.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(4): 14-16