Opzione per i pazienti con rischio chirurgico elevato

I pazienti con grave rigurgito mitralico (MI) e alto rischio chirurgico sono spesso trattati in modo conservativo, nonostante l’elevata morbilità e mortalità dovuta alla condizione di base. Dal 2009, in Svizzera è disponibile una nuova procedura percutanea per trattare questi pazienti.

Questa tecnica consente la ricostruzione della valvola mitrale attraverso un approccio femorale transvenoso e una puntura transettale. Questa procedura viene eseguita in anestesia sul cuore battente (senza macchina cuore-polmoni) sotto controllo fluoroscopico ed ecocardiografico. Questo comporta l’utilizzo di un catetere orientabile per pinzare insieme i lembi anteriori e posteriori della valvola mitrale con una (o più) clip. La maggior parte dei pazienti non ha bisogno di cure intensive dopo l’intervento e può lasciare l’ospedale entro pochi giorni. Oltre l’80% dei pazienti mostra un miglioramento significativo dei sintomi e delle prestazioni. Questa terapia viene utilizzata solo nei pazienti ad alto rischio chirurgico per l’intervento convenzionale alla valvola mitrale.

Introduzione

Il rigurgito mitralico (MI) è generalmente la malattia valvolare più comune e – dopo la stenosi aortica – la seconda più frequente nei pazienti ospedalizzati [1]. La prevalenza di MI moderato è di circa il 2,0%, quella di MI grave dello 0,2%, e aumenta con l’età. Il decorso della malattia è spesso graduale e i sintomi compaiono di solito solo nelle fasi avanzate. Finora, il trattamento dell’MI grave è stato appannaggio della chirurgia cardiaca. La ricostruzione chirurgica della valvola mitrale (MKR) è oggi la terapia di scelta per la correzione della MI di varie eziologie, in quanto è superiore alla sostituzione della valvola mitrale in termini di morbilità e mortalità perioperatoria, nonché di risultati a lungo termine. Tuttavia, molti pazienti ricevono una diagnosi tardiva, in un momento in cui il rischio chirurgico di MKR è elevato [2]. Negli ultimi anni, sono stati sviluppati diversi nuovi metodi di trattamento percutaneo, che potrebbero diventare una vera alternativa al trattamento chirurgico principalmente per questo gruppo di pazienti.

Il sistema MitraClip consente di unire i due lembi della valvola mitrale in punti specifici, riducendo così il riflusso del sangue attraverso la valvola mitrale. La clip è realizzata in una lega metallica compatibile con la risonanza magnetica (Fig. 1) . Ad oggi, questa tecnica è stata utilizzata in oltre 6000 pazienti in tutto il mondo.

Selezione del paziente

L’indicazione per la riparazione della valvola mitrale viene fatta dopo una dettagliata valutazione invasiva ed ecocardiografica. La decisione se sia preferibile la riabilitazione chirurgica o l’intervento con MitraClip viene presa in ogni singolo caso in una conferenza multidisciplinare. Riteniamo che questo forum di discussione sia essenziale per definire la procedura ottimale per ogni paziente.

La fattibilità della procedura è definita da specifici criteri ecocardiografici. La valutazione ecocardiografica mediante ecocardiografia transoesofagea 3D (TEE) si è dimostrata efficace.

Tecnologia

L’intervento si svolge nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca o nella sala operatoria ibrida. Per consentire il monitoraggio continuo della procedura mediante TEE, i pazienti vengono intubati per via endotracheale. Dopo la puntura della vena femorale, un catetere guida orientabile viene fatto avanzare nell’atrio sinistro dopo la puntura transettale (Fig. 2). Attraverso il catetere guida, il sistema di cateteri portanti (clip montata sulla punta), che può anche essere guidato, viene fatto avanzare nel ventricolo sinistro attraverso la valvola mitrale. Quando la clip aperta viene tirata lentamente indietro, le vele dell’aletta vengono catturate dalle ali della clip. Quando la clip viene chiusa, i foglietti mitralici opposti sono fissati l’uno all’altro. Se il risultato è insufficiente, la clip può essere riaperta, ritratta e riposizionata. Se il risultato è soddisfacente, la clip viene staccata dal catetere e lasciata sulla valvola mitrale del cuore. Se necessario, si possono utilizzare più clip.

Risultati

I primi studi non randomizzati sull’uomo hanno dimostrato che la MKR percutanea riduce la gravità dell’IMA e migliora le prestazioni e il benessere soggettivo dei pazienti [3–5]. Nel 2011, sono stati pubblicati i dati a 2 anni dello studio EVEREST II [6]. Questo studio multicentrico randomizzato e controllato ha confrontato la tecnologia MitraClip con la terapia chirurgica consolidata in 279 pazienti con rigurgito mitralico grave e rischio chirurgico moderatamente aumentato. Sebbene la chirurgia classica della valvola mitrale abbia mostrato risultati migliori nella riduzione del rigurgito mitralico, la terapia con clip è stata associata a un migliore controllo dei sintomi dell’insufficienza cardiaca.

Studi più piccoli hanno esaminato il beneficio di MitraClip specificamente nei pazienti con insufficienza cardiaca terminale e rigurgito mitralico grave [7, 8]. Nel registro PERMIT-CARE di pazienti con insufficienza cardiaca terminale con sintomi gravi (NYHA III/IV), il tasso di complicanze era basso (mortalità a 30 giorni 4,2%). Il 73% dei pazienti presentava già un miglioramento della classe NYHA dell’insufficienza cardiaca al momento della dimissione, e la percentuale ha continuato ad aumentare durante il corso. Dopo sei mesi, si è verificata una diminuzione dei volumi del ventricolo sinistro e un aumento della frazione di eiezione. L’emodinamica migliora già durante il trattamento [9]. Subito dopo l’impianto della clip, si verifica un aumento significativo della gittata cardiaca e una diminuzione delle pressioni polmonari [9].

Il trattamento del rigurgito mitralico con MitraClip nei pazienti con funzione LV compromessa è stato preso in considerazione in entrambe le nuove linee guida ESC per il trattamento della cardiopatia valvolare e dell’insufficienza cardiaca [10, 11].

Discussione

Quella presentata è una nuova tecnica di ricostruzione percutanea transvenosa per le valvole mitraliche insufficienti. L’applicazione richiede una gestione sicura delle tecniche interventistiche ed ecocardiografiche, nonché una buona conoscenza anatomica della valvola mitrale. Come per tutti gli interventi tecnicamente impegnativi, anche in questo caso si osserva una curva di apprendimento da non sottovalutare, che si riflette sia nella durata dell’esame che nel risultato primario. La MitraClip deve quindi essere eseguita solo in centri con comprovata esperienza nel trattamento dell’insufficienza cardiaca e nella MKR chirurgica e rappresenta una nuova opzione per pazienti selezionati.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

Il rigurgito mitralico è generalmente la malattia valvolare più comune e – dopo la stenosi aortica – la seconda più comune nei pazienti ricoverati.
La ricostruzione chirurgica della valvola mitrale è il trattamento di scelta per la correzione del rigurgito mitralico di varie eziologie.
Il trattamento percutaneo tramite catetere (utilizzando il sistema MitraClip) è un’alternativa all’intervento chirurgico alla valvola mitrale per i pazienti con un rischio chirurgico maggiore, come l’età avanzata o l’insufficienza cardiaca.
La decisione se sia preferibile la riabilitazione chirurgica o l’intervento con MitraClip viene presa caso per caso in una conferenza multidisciplinare.

Prof Roberto Corti, MD