Opzioni di trattamento per i casi gravi: Pensare fuori dagli schemi

Il lichen planus cutaneo provoca un’eruzione cutanea pruriginosa, caratterizzata da piccole papule inizialmente isolate. Nel lichen planus mucocutaneo, sono interessate sia la pelle che le membrane mucose. Le opzioni terapeutiche approvate per i pazienti con malattia da moderata a grave sono molto limitate. Attualmente sono in fase di ricerca diverse opzioni terapeutiche, tra cui i biologici e gli inibitori della Janus chinasi (JAK).

Il lichen planus è una malattia infiammatoria cronica in cui si verifica una reazione autoimmune mediata dalle cellule T contro i cheratinociti epiteliali basali, che porta a lesioni della pelle, delle mucose e/o degli annessi cutanei [1,2]. La prevalenza è massima negli adulti di mezza età [3]. A seconda della morfologia e della localizzazione delle lesioni, il lichen planus si manifesta in diverse varianti, con i sottotipi orale e cutaneo che sono i più comuni [1]. Alcuni farmaci (ad esempio beta-bloccanti, antinfiammatori non steroidei, ACE-inibitori, sulfoniluree, oro, antimalarici, penicillamina e tiazidi) possono indurre il lichen planus [4]. Questa forma, talvolta definita esantema lichenoide indotto da farmaci, è spesso indistinguibile dalla forma non indotta da farmaci. [5–7,12] Le malattie autoimmuni come l’alopecia areata e la colite ulcerosa si verificano più frequentemente nei pazienti con lichen planus rispetto alla popolazione normale e diversi studi hanno trovato un’associazione tra l’epatite C e il lichen planus.

Cosa fare se le terapie topiche falliscono?

L’obiettivo generale del trattamento è il controllo dei sintomi e la guarigione delle lesioni cutanee [8]. La scelta del trattamento si basa sulla gravità della malattia, tenendo conto anche delle comorbidità rilevanti. [1,8] La linea guida raccomanda un ampio spettro di agenti immunosoppressivi o antinfiammatori (riquadro). I dati reali di uno studio osservazionale retrospettivo su larga scala in Germania hanno dimostrato che le terapie topiche sono prescritte nella maggior parte dei casi. Le terapie topiche più frequentemente prescritte comprendevano corticosteroidi topici, inibitori topici della calcineurina e derivati topici della vitamina D. I corticosteroidi sistemici sono stati la terapia sistemica più frequentemente prescritta, mentre i retinoidi sistemici e altre terapie sistemiche sono state utilizzate solo molto raramente. Le fototerapie hanno avuto un ruolo subordinato nella cura di routine. In particolare, i pazienti con lichen planus da moderato a grave che non rispondono adeguatamente alle terapie topiche possono essere difficili da trattare. I corticosteroidi sistemici non dovrebbero essere utilizzati a lungo termine a causa degli effetti collaterali, il che vale anche per alcune altre terapie sistemiche convenzionali (ad esempio, l’acitretina) [1]. Nel complesso, esiste un bisogno insoddisfatto di opzioni terapeutiche sistemiche sicure ed efficaci [1].

Esempi di cicli di trattamento di successo con JAK-i o biologici

Gli inibitori della Janus chinasi (JAK) e i biologici sono attualmente considerati come promettenti speranze [9].

Upadacitinib: gli scienziati del Dipartimento di Dermatologia e Allergologia dell’Università Philipps di Marburgo (Germania) hanno riferito di un paziente di 55 anni con lichen planus cutaneo refrattario, che non ha mostrato alcun miglioramento significativo nonostante il trattamento con retinoidi sistemici e secukinumab [13]. In questo caso, il trattamento con upadacitinib 30 mg p.o. una volta al giorno ha portato a un rapido miglioramento dei risultati cutanei e a un significativo sollievo dal prurito. Upadaticinib è un membro della classe degli inibitori della Janus chinasi (JAK) che inibisce selettivamente JAK1. Upadaticinib è approvato per il trattamento di diverse malattie infiammatorie croniche (ad esempio, artrite psoriasica, dermatite atopica); attualmente è una terapia off-label per il lichen planus. Gli attuali risultati degli studi molecolari e clinici indicano che le citochine attivate dalla via di segnalazione JAK-STAT contribuiscono in modo significativo alla patogenesi del lichen planus [10].

Secukinumab: ci sono anche segnalazioni di trattamenti di successo con agenti biologici in casi che si sono dimostrati refrattari alla terapia convenzionale. Per esempio, uno studio di coorte su tre pazienti con lichen planus mucocutaneo ha mostrato un rapido miglioramento clinico dopo il trattamento con l’anticorpo anti-IL-17A secukinumab, che si è riflesso nella riduzione dell’Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) per la pelle e la mucosa, nonché nei risultati istopatologici. [11] Questi ultimi hanno rivelato una riduzione significativa dell’infiltrato di cellule T CD4+ e CD8+ nelle lesioni del lichen planus e una marcata diminuzione delle cellule T IL-17α+ nell’interfaccia dermo-epidermica. Il secukinumab è anche un’applicazione off-label per il lichen planus; questo anticorpo monoclonale è approvato per le indicazioni psoriasi a placche, artrite psoriasica e hidradenitis suppurativa, tra le altre.

Congresso: Dermatologia compatta e pratica

Letteratura:

1. Schruf E, et al: Il lichen planus in Germania – epidemiologia, trattamento e comorbilità. Un’analisi retrospettiva dei dati dell’assicurazione sanitaria. JDDG 2022; 20(8): 1101-1111.
2. Gorouhi F, Davari P, Fazel N: Il lichen planus cutaneo e mucoso: una revisione completa dei sottotipi clinici, dei fattori di rischio, della diagnosi e della prognosi. Scientific World Journal 2014; 2014: 742826.
3. Solimani F, Forchhammer S, Schloegl A et al. Lichen planus – una guida clinica. JDDG 2021; 19: 864-82.
4. “Lichen planus”, Shinjita Das, MD MPH, Massachusetts General Hospital, www.msdmanuals.com,(ultimo accesso 02/10/2024).
5. Le Cleach L, Chosidow O: Pratica clinica. Lichen planus. N Engl J Med 2012; 366: 723-732.
6. Kirtschig G, Wakelin SH, Wojnarowska F: Lichen planus vulvare mucoso: esito, caratteristiche cliniche e di laboratorio. JEADV 2005; 19(3): 301-307.
7. Ball SB, Wojnarowska F: Dermatosi vulvari: lichen sclerosus, lichen planus e dermatite vulvare/lichen simplex chronicus. Semin Cutan Med Surg 1998;17(3): 182-188.
8. Ioannides D, et al: Linee guida europee S1 sulla gestione del lichen planus: una collaborazione del Forum Europeo di Dermatologia con l’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia. JEADV 2020; 34: 1403-1414.
9. Boch K, et al: Lichen planus. Front Med (Losanna). 2021 Nov 1;8:737813.
10. Abduelmula A, et al: L’uso degli inibitori della Janus Kinase per il lichen planus: una revisione basata sull’evidenza. J Cutan Med Surg 2023; 27(3): 271-276.
11. Solimani F, et al: Il targeting terapeutico delle cellule Th17/Tc17 porta a un miglioramento clinico del lichen planus. Front Immunol 2019; 10: 1808.
12. Shai A, Halevy S: Lichen planus ed eruzioni simili al lichen planus: patogenesi e malattie associate. Int J Dermatol 1992; 31(6): 379-384.
13. Hinterseher J, Didona D, Hertl M: Trattamento di successo del lichen planus della pelle con upadacitinib, Poster Slam, S02/02, Dermatologie kompakt und praxisnah, 1 – 3 marzo 2024.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(5): 46-47 (pubblicato il 30.10.24, prima della stampa)