Opzioni endovascolari e neurochirurgiche

L’emorragia subaracnoidea aneurismatica (aSAB) è associata a un’elevata mortalità e morbilità. Dopo la stabilizzazione iniziale del paziente, la fonte dell’emorragia deve essere eliminata con forme di terapia neurochirurgica e/o endovascolare. Gli aneurismi candidati a entrambe le opzioni di trattamento dovrebbero essere preferibilmente trattati per via endovascolare. Tuttavia, non tutti gli aneurismi sono adatti alla terapia endovascolare e le opzioni chirurgiche hanno ancora oggi un posto chiaro. Grazie al carattere minimamente invasivo e al progressivo sviluppo del metodo endovascolare, è comunque prevedibile un aumento di questa forma di terapia. Questo articolo si propone di presentare le possibilità di entrambe le opzioni terapeutiche.

L’improvvisa comparsa di una “cefalea da annientamento” come principale sintomo patognomonico di un’emorragia subaracnoidea aneurismatica (aSAB) dovuta alla rottura di un aneurisma della base cerebrale segna l’inizio di un evento drastico per la maggior parte dei pazienti, che nel migliore dei casi condizionerà le settimane a venire, ma spesso il resto della loro vita [1]. Sono spesso colpiti donne e uomini giovani (età media di insorgenza 40-60 anni) e altrimenti sani (rapporto tra i sessi 1,6:1). La presentazione clinica di un’ASA può variare molto, ma spesso comprende cefalea grave, meningismo, nausea/vomito e riduzione della vigilanza. Nel migliore dei casi, la costellazione di sintomi porta a un rapido ricovero in ospedale e alla diagnosi mediante tomografia computerizzata (TC) e, se necessario, puntura del liquido cerebrospinale. Se il sospetto diagnostico viene formulato e confermato solo dopo un ritardo, ciò può avere un effetto negativo sulla terapia successiva e sull’esito clinico-funzionale, motivo per cui è sempre necessario un alto livello di attenzione nella valutazione dei pazienti con cefalea.

Gestione dell’aSAB

Diagnosi e classificazione: quando un paziente con sospetto di SAB viene indirizzato, la diagnosi deve essere confermata rapidamente mediante TAC ( Fig. 1a e b ) dopo aver assicurato le funzioni vitali e un esame neurologico orientativo (Tab. 1 ), e la SAB può essere classificata secondo la scala Fisher (Tab. 2) [2].

La risonanza magnetica può essere utile se c’è un lungo intervallo tra l’evento emorragico e la diagnosi iniziale; la TAC è preferibile nei casi acuti. In assenza di evidenza di emorragia alla TAC, una puntura del liquor per rilevare gli eritrociti (ed eventualmente i siderofagi/xantocromia) è essenziale nei casi di elevato sospetto clinico. Se è presente una SAB, si deve richiedere un’angiografia per differenziare la SAB aneurismatica da quella non aneurismatica e per identificare la fonte del sanguinamento. L’angiografia TC (CT-A) può essere eseguita nella stessa sessione della TC nativa e la moderna CT-A può diagnosticare in modo affidabile la fonte del sanguinamento in molti casi. Tuttavia, serve solo come base decisionale per la successiva terapia di occlusione nei pazienti con una condizione acuta di pericolo di vita che richiede un intervento chirurgico immediato (ad esempio, emorragia extraassiale o intracerebrale occupante spazio). La migliore visualizzazione dell’aneurisma sanguinante-sintomatico (e della morfologia del collo dell’aneurisma), eventualmente di altri aneurismi asintomatici e dell’anatomia vascolare specifica del paziente si ottiene con l’angiografia convenzionale a 4 vasi.

Gestione perioperatoria: l’obiettivo preoperatorio è prevenire l’emorragia postoperatoria e trattare l’ipertensione intracranica sintomatica. Nei pazienti con ASA e vigilanza ridotta, cercare la presenza di idrocefalo acuto e alleviarlo inserendo un drenaggio ventricolare esterno (EVD). Il monitoraggio successivo è indicato in un’unità di terapia intensiva (neuro-)chirurgica specializzata. Finché l’aneurisma non viene definitivamente eliminato, può verificarsi un’emorragia secondaria (rischio circa 4% in 24 ore e 20% in 2 settimane), motivo per cui è necessario controllare la pressione arteriosa ed evitare i picchi di pressione. I pazienti dopo un’aSAB possono andare incontro a una serie di complicazioni acute (tra cui squilibri elettrolitici, crisi epilettiche, complicazioni polmonari e cardiache), la cui gestione dettagliata va oltre lo scopo di questo articolo ed è stata descritta in dettaglio altrove [3].

Nella fase post-operatoria, la profilassi, la diagnosi e la terapia delle complicanze specifiche della malattia associate a un aumento del rischio di infarti cerebrali secondari sono fondamentali. Il vasospasmo cerebrale (CVS) si verifica nel 30-70% dei pazienti a partire dal secondo giorno dopo unSAB, raggiunge il massimo tra il sesto e il nono giorno e diventa sintomatico in circa il 50% dei casi durante questo periodo (DCI, “ischemia cerebrale ritardata”). La DCI è la causa più comune di infarto cerebrale secondario, morbilità e mortalità dopo un’ASAB. Il calcio antagonista nimodipina riduce il rischio di morte o di necessità di assistenza a lungo termine (“rischio relativo” 0,67; 95%CI 0,55-0,81), motivo per cui dovrebbe essere somministrato in modo profilattico. Se le misure emodinamiche-augmentative medicinali sono insufficienti per la terapia della CVS sintomatica, in casi selezionati può essere necessario un trattamento endovascolare mediante angioplastica con palloncino e/o instillazione superselettiva di vasodilatatori (papaverina, nimodipina).

Terapia di occlusione

L’occlusione dell’aneurisma serve come profilassi contro l’emorragia secondaria e deve essere tentata il prima possibile, ma in ogni caso entro 72 ore dall’evento emorragico [4]. Esistono fondamentalmente due metodi per questo: l’intervento microchirurgico o endovascolare.

Ritaglio di aneurisma e altre forme di terapia chirurgica: Il trattamento microchirurgico degli aneurismi intracranici mediante clipping richiede l’apertura della cupola cranica e delle meningi, la visualizzazione dell’anatomia cerebrovascolare (Fig. 2a e b) e il posizionamento di una clip sul collo dell’aneurisma. L’angiografia intraoperatoria con fluoresceina (angiografia ICG) può essere utilizzata per verificare l’occlusione completa dell’aneurisma (Fig. 2c e d); la sonografia Doppler intraoperatoria può rilevare l’occlusione accidentale dei vasi adiacenti, che richiede la sostituzione della clip. Altre alternative di trattamento microchirurgico includono l’avvolgimento e l’intrappolamento dell’aneurisma.

Nell’impacchettamento, la sacca dell’aneurisma è ricoperta da tessuto (muscolo, fascia) o da tessuto estraneo non assorbibile. Questo metodo viene utilizzato per le vasodilatazioni fusiformi o per gli aneurismi dal cui sacco si originano vasi importanti. L’eliminazione definitiva non è quindi sempre possibile e l’effetto protettivo è discusso in modo controverso.

L’intrappolamento (di solito per gli aneurismi fusiformi o giganti) comporta l’utilizzo di una clip per chiudere il vaso portante prossimalmente e distalmente all’aneurisma. Se l’apporto collaterale all’area di alimentazione è insufficiente, deve seguire un intervento di bypass extra-intracranico. Una valutazione preoperatoria dettagliata del flusso sanguigno cerebrale e della funzione è essenziale per evitare danni cerebrali irreversibili.

Coiling di aneurisma e altre procedure endovascolari: Il principio del coiling endovascolare dell’aneurisma, introdotto da Guglielmi nel 1991, si basa sulla trombosi indotta nell’aneurisma da bobine depositate elettroliticamente, dopo che le bobine di platino sono state riempite nella sacca aneurismatica tramite un catetere avanzato per via endovascolare nell’aneurisma. La chiusura completa della sacca aneurismatica con le spirali impedisce una nuova rottura dell’aneurisma (Fig. 3a – c) .

Un approccio terapeutico nuovo e promettente è il coiling assistito da palloncino e la combinazione di impianto di stent e coiling per migliorare il tasso di occlusione negli aneurismi a collo largo. Negli ultimi anni, le opzioni di terapia endovascolare sono state ampliate grazie allo sviluppo di deviatori di flusso e di nuovi materiali di impianto (ad esempio, il WEB).

Selezione dell’opzione terapeutica ottimale: il metodo ottimale per l’occlusione dell’aneurisma rotto deve sempre essere selezionato su base interdisciplinare da neurochirurghi vascolari e neuroradiologi interventisti [4], con l’esperienza disponibile a livello locale di grande importanza nella selezione della forma di terapia. Oggi ci sono prove, tra l’altro dallo studio ISAT (“International subarachnoid aneurysm trial”), che il trattamento endovascolare (coiling senza palloncino o stent) porta a un migliore risultato clinico-funzionale dopo un anno rispetto al clipping [5]. Nello studio ISAT, 2142/9559 pazienti con aneurismi che avrebbero potuto essere trattati con entrambi i metodi sono stati randomizzati a un braccio di trattamento (nel 77,6% dei pazienti valutati, un metodo era preferibile a priori – sono stati esclusi dallo studio). Oltre a un elevato bias di selezione, lo studio ISAT è stato criticato per la quota sproporzionata (90%) di forme lievi di SAB e per la sottorappresentazione degli aneurismi dell’arteria cerebrale media. Tuttavia, per la sottopopolazione inclusa, è stato dimostrato che la spiralizzazione (23,7%) comporta una riduzione del rischio assoluto del 6,9% di morte e morbilità grave un anno dopo la terapia, rispetto al clipping (30,6%). Sebbene un follow-up più lungo dei pazienti ISAT abbia mostrato una riduzione della mortalità relativa a 5 anni a favore del coiling, il tasso di pazienti che vivono in modo indipendente era lo stesso dopo il clipping (82%) e il coiling (83%) [6]. Sia i dati iniziali che quelli successivi dell’ISAT hanno mostrato un aumento del tasso di riemorragia nei pazienti avvolti, in parte a causa di un alto tasso di occlusioni incomplete dell’aneurisma [5, 6]. Di conseguenza, il 17,4% dei pazienti sottoposti a coiling e il 3,8% di quelli sottoposti a clipping hanno ricevuto un trattamento di follow-up (hazard ratio = 6,9) [7], il che getta una luce critica sul beneficio a lungo termine del solo coiling, soprattutto nei pazienti più giovani <40 anni [8]. Tuttavia, si prevede che i futuri studi comparativi che prevedono il trattamento endovascolare con stent e/o palloncino daranno risultati migliori per quanto riguarda l’occlusione dell’aneurisma a lungo termine dopo la terapia endovascolare. Non è ancora chiaro quale sia la differenza che ha portato a un esito migliore nei pazienti dopo l’avvolgimento in ISAT. Viene discussa la maggiore invasività della craniotomia con un maggior numero di complicazioni postoperatorie (“sindrome da risposta infiammatoria sistemica”, anemia, ecc.), nonché una minore incidenza di CVS e DCI dopo la terapia di coiling.

In una recente meta-analisi, entrambi i metodi sono stati analizzati per quanto riguarda gli endpoint secondari [9]. Il rischio di CVS è risultato ridotto nei pazienti trattati per via endovascolare (n=1267; 43,1% vs 48,8%; OR 1,43; 95%CI 1,07-1,91; p=0,02), con tassi simili di infarto ischemico dopo la terapia endovascolare o microchirurgica (n=1123; 20,9% vs 16,1%; OR 0,74; 95%CI 0,52-1,06; p=0,10). Un numero simile di pazienti ha richiesto uno shunt definitivo (n=1981; 19,3% vs. 16,4%; OR 0,84; 95%CI 0,66-1,07; p=0,16), e il tasso di complicanze periprocedurali era paragonabile tra i due metodi (n=866; 5,6% vs. 9,9%; OR 1,19; 95%CI 0,67-2,11; p=0,56) [9]. È chiaro che i risultati dell’ISAT non possono essere riferiti all’intera popolazione di pazienti con aSAB e che entrambe le forme di terapia continueranno a coesistere, poiché in alcune situazioni un metodo è chiaramente preferibile all’altro. Tuttavia, i risultati dell’ISAT sfidano i chirurghi neurovascolari a perfezionare ulteriormente il trattamento e a selezionare i pazienti che in futuro saranno più adatti alla terapia chirurgica. Di seguito, verrà illustrato il processo decisionale per l’una o l’altra opzione terapeutica.

Trattamento endovascolare preferito: Il trattamento endovascolare è generalmente preferito nei pazienti anziani (>70 anni), nei pazienti con alto rischio medico chirurgico o con condizioni neurologiche precarie (grado WFNS 4 e 5), grazie alla minore invasività [4]. Inoltre, gli aneurismi nell’area della fossa cranica posteriore (area stromale vertebrobasilare) o del seno cavernoso dovrebbero essere trattati preferibilmente per via endovascolare, poiché il trattamento chirurgico in queste localizzazioni è associato ad un aumento significativo della morbilità e della mortalità e talvolta non è nemmeno fattibile. Gli aneurismi a collo stretto sono particolarmente adatti al trattamento endovascolare – se un aneurisma a collo largo richiede la combinazione di coiling e posizionamento di stent, il tasso di complicazioni periprocedurali è leggermente aumentato. Il clipping sarebbe preferibile – anche in considerazione della necessità di assumere aspirina e clopidogrel dopo lo stenting e quindi delle opzioni di trattamento neurochirurgico compromesse (EVD, craniectomia).

Inoltre, il coiling è preferibile nei pazienti che assumono farmaci per fluidificare il sangue (ad esempio, aspirina, clopidogrel, Marcoumar) e in presenza di aneurismi multipli bilaterali che non possono essere raggiunti attraverso una via di accesso chirurgica. Nei pazienti che necessitano di un trattamento nella fase di vasospasmo, la terapia endovascolare può essere preferibile, poiché la dissezione chirurgica della base del cervello è significativamente più difficile in presenza di un emisfero gonfio (“cervello arrabbiato”) e qualsiasi manipolazione dei vasi da parte del chirurgo in questa fase vulnerabile può portare a CVS. Al contrario, il vasospasmo visibile angiograficamente durante il trattamento endovascolare può essere trattato efficacemente con l’angioplastica immediata o l’applicazione locale intra-arteriosa di vasodilatatori. Con il supporto dei dati ISAT, la spiralizzazione dovrebbe essere preferita nei casi in cui entrambe le opzioni di trattamento appaiono ugualmente efficaci [4].

Assistenza neurochirurgica preferita: La terapia chirurgica è preferibile nelle situazioni di emergenza, quando è necessario eseguire l’evacuazione chirurgica immediata dell’ematoma a causa di un’emorragia extra-assiale o intracerebrale che occupa spazio (Fig. 1). Il clipping può essere eseguito nella stessa seduta se la visualizzazione aneurismatica angiografica (TC) è di qualità sufficiente. Inoltre, la terapia chirurgica è raccomandata per i pazienti con aneurismi nell’area dell’A. cerebri media o dell’A. pericallosa (tuttavia, nel caso di un collo stretto, anche il trattamento endovascolare è valido), nel caso di aneurismi con un collo largo o di vasi uscenti dalla sacca aneurismatica (pericolo di occlusione nel caso di coiling); Fig. 2) o negli aneurismi che non sono facilmente accessibili con mezzi endovascolari (ad esempio, “kinking” pronunciato dell’arteria carotide interna, pazienti con displasia fibromuscolare e rischio di dissezione carotidea iatrogena), vale la pena prendere in considerazione i pazienti più giovani <40 anni [4, 8]. In presenza di aneurismi multipli unilaterali, è possibile raggiungere diversi aneurismi durante una procedura chirurgica attraverso lo stesso accesso.

Esito e prospettive

L’esito clinico-funzionale dopo un’aSAB dipende principalmente dall’età e dalla gravità dell’emorragia iniziale. Negli ultimi decenni, la mortalità dopo un’aSAB si è potuta ridurre dal 50% circa degli anni ’70 al 30% circa attuale. Oggi, la maggior parte dei pazienti muore prima di essere ricoverata in ospedale. La percentuale di pazienti con SAB grave e buon esito clinico-funzionale (“Glasgow Outcome Scale” [GOS] 4-5 [Tab. 3] o “modified Rankin Scale” [mRS] 0-2 [Tab. 4]) è oggi di circa il 40%, ma l’incidenza e la rilevanza quotidiana dei deficit neuropsicologici dopo una SAB è elevata anche nei pazienti con esito neurologico ottimale [1].

Lo sviluppo relativo alla futura selezione della terapia occlusiva ottimale dipende in modo significativo da ulteriori progressi tecnici e dai risultati a lungo termine di ampi studi comparativi. Presso l’Ospedale Cantonale di San Gallo, viene prima raggiunto un consenso tra la neurochirurgia e la neuroradiologia in merito alla forma ottimale di terapia per ogni paziente aSAB, dopodiché il paziente e i familiari vengono informati congiuntamente.

In linea con la tendenza di tutti i settori della chirurgia verso metodi minimamente invasivi, meno traumatici e più innocui dal punto di vista estetico, è probabile che la percentuale di pazienti trattati con mezzi endovascolari continui ad aumentare in futuro. Altri aspetti nuovi della gestione degli aneurismi negli ultimi anni sono il clipping e il coiling degli aneurismi residui (dopo un coiling/clipping incompleto, la compattazione della bobina o l’aumento delle dimensioni dell’aneurisma nonostante il coiling/clipping), che possono presentare nuove sfide per il terapeuta.

Gli sviluppi globali sono seguiti con grande interesse anche all’interno della Svizzera e vengono affrontate questioni non sufficientemente chiarite. In questo Paese, i grandi otto centri neurovascolari hanno unito le forze per documentare l’assistenza ai pazienti con aSAB, per raccogliere parametri cruciali in un database nazionale (“Studio svizzero sull’emorragia subaracnoidea aneurismatica”, Swiss SOS) e quindi per contribuire a una migliore comprensione e prognosi di questa complessa malattia. [10].

Martin N. Stienen, MD

Ringraziamenti: Gli autori ringraziano il Dr. Heiko Richter, OAmbF Neurosurgery (KSSG) per aver gentilmente fornito la Figura 2.

Letteratura: