Ortopedia nella medicina generale

Dall’alto in basso, il PD Dr. med. Sandro F. Fucentese, Ospedale Universitario Balgrist, ha affrontato le malattie ortopediche più comuni nella medicina generale durante l’aggiornamento Medicina Interna Generale. Ha fornito utili consigli diagnostici e terapeutici sui problemi della spalla, dell’anca, del ginocchio e del piede.

“Circa un terzo delle consultazioni nello studio sono problemi del sistema muscoloscheletrico. Di conseguenza, ci si imbatte in questi disturbi con estrema frequenza, ed è per questo che bisogna sapere dove si trovano le possibilità di diagnosi e di trattamento e quando è vantaggioso rivolgersi allo specialista”, afferma il PD Dr. med. Sandro F. Fucentese, Ospedale Universitario di Balgrist. In primo luogo, la cuffia dei rotatori, che è spesso colpita da patologie. Una rottura si manifesta con un dolore durante il lavoro sopraelevato, come il tennis o gli sport di lancio, oppure con un dolore notturno. Il dolore normalmente si irradia a livello distale. Dal punto di vista terapeutico, si dovrebbe iniziare in modo conservativo, ad esempio con la fisioterapia/idroterapia, occasionalmente combinata con un’iniezione. Si tratta di ripristinare la mobilità passiva. La ricostruzione chirurgica deve essere presa in considerazione se non c’è risposta a queste misure, se ci sono alti livelli di sofferenza e una qualità muscolare e tendinea adeguata allo stesso tempo. “Tuttavia, l’articolazione o la spalla devono essere centrate per poter essere ricostruite”, ha spiegato il relatore. “Inoltre, non devono esserci situazioni infettive o spalla congelata”.

Anche la lussazione della spalla è comune, con oltre il 90% dei casi di lussazione in avanti. Se si sospetta una lussazione, è indicata una radiografia prima della riduzione per escludere una frattura, altrimenti la testa del femore rischia di essere distrutta. Se la sensazione di instabilità persiste dopo la riduzione, il “segno di apprensione” verso la parte anteriore o posteriore (postura difensiva) è un dato classico. Una procedura chirurgica con tassi di recidiva molto bassi, favorita soprattutto nei giovani atleti, è la procedura Latarjet [1]. Note importanti sull’instabilità sono elencate nella tabella 1.

Malattie dell’anca

I disturbi dell’anca si manifestano spesso sotto forma di dolore e zoppia. Le possibilità eziologiche sono molte e vanno da cause idiopatiche a infiammatorie/tossiche a cause meccaniche. Il dottor Fucentese ha elaborato quest’ultimo aspetto.

La displasia dell’anca è tipicamente associata a dolore sul fianco e ad un’andatura ondeggiante. Si può osservare anche il segno di Trendelenburg (inclinazione del bacino verso il lato sano mentre si sta in piedi su una gamba sulla gamba affetta). I risultati clinici principali sono la sindrome del bordo acetabolare (quando si sollecita il bordo acetabolare, il paziente prova dolore), l’apprensione e il dolore laterale. Il riorientamento dell’acetabolo nello spazio si effettua con l’osteotomia pelvica periacetabolare, cioè l’intervento chirurgico all’anca.

Un’altra causa meccanica di problemi all’anca è l’impingement femoroacetabolare (FAI). Si tratta di un conflitto tra il femore e l’invasatura, che si manifesta sotto forma di dolore all’inguine in posizione flessa dell’anca (in genere quando si è seduti) e di mobilità limitata dell’anca. “Vediamo molti pazienti con questa patologia che erano già stati trattati ripetutamente con la diagnosi di ‘stiramento degli adduttori'”, ha detto. “I risultati tipici dell’esame sono una rotazione interna ridotta e un test di impingement positivo. In passato, la FAI era più comunemente trattata con un intervento a cielo aperto, ma oggi è più comunemente trattata con l’artroscopia dell’anca, che dà gli stessi risultati”.

Per quanto riguarda l’osteoartrite, l’indicazione per una protesi deve essere rigorosa. “Non operare troppo velocemente” è il motto. “La sopravvivenza della protesi è limitata, soprattutto nei ragazzi, questo è un aspetto da tenere presente”.

Lesioni al ginocchio

Il versamento intra-articolare immediato dopo un trauma è comune e molto doloroso. Le diagnosi differenziali per la distorsione del ginocchio sono:

frattura intra-articolare
Lussazione rotulea
lesione legamentosa
Lesione del menisco
Danno alla cartilagine.

Anche la risonanza magnetica viene eseguita in tempi relativamente brevi in Svizzera rispetto ad altri Paesi – ma è giustificata la domanda se sia davvero necessario eseguirla immediatamente.
Nella terapia acuta, l’intervento chirurgico non è assolutamente necessario, ma dipende dalle lesioni aggiuntive (menischi, legamenti) e dall’aspettativa o meglio dalla necessità dell’intervento. Attività del paziente. “Non operare non significa non fare nulla”, ha spiegato il dottor Fucentese. “Nella linea di terapia conservativa, si inizia con un programma di riabilitazione per ridurre il gonfiore, promuovere la mobilità, la propriocezione e costruire la forza”. Successivamente, nei casi di instabilità anteriore cronica, l’intervento chirurgico è un’opzione se ci sono sensazioni di insicurezza, versamenti irritativi, dolore al ginocchio dipendente dal carico e clinicamente un test di Lachman/Pivot Shift positivo.

Il menisco deve assorbire la pressione ed è uno stabilizzatore; il dottor Fucentese ha riassunto i due compiti più importanti del corpo articolare. Le lesioni meniscali possono essere traumatiche (comuni nei pazienti più giovani) o degenerative (insorgenza improvvisa o lenta dei sintomi, senza storia di trauma). Il dolore provocato dai movimenti rotatori è un classico segno del menisco. Anche in questo caso, l’esame di risonanza magnetica non è sempre necessario, ma oggi viene fatto spesso. Nei pazienti più anziani, è più probabile che vengano utilizzate prima misure conservative (fisioterapia, infiltrazioni), seguite da un intervento chirurgico solo se il dolore persiste. Quest’ultima comprende l’artroscopia del ginocchio con sutura (nei pazienti più giovani) o la meniscectomia parziale.

La gonartrosi può anche essere gestita in modo conservativo con FANS, steroidi intra-articolari e fisioterapia. Operativamente, si sceglie una procedura di conservazione dell’articolazione (paziente giovane) o di sostituzione dell’articolazione (paziente anziano). L’osteotomia di valgizzazione è conservativa dell’articolazione (obiettivo: sovracompensare la linea di carico). “L’artroplastica è una strada a senso unico”, ha osservato il dottor Fucentese. “Si utilizza quando il paziente soffre molto e quando la deformità aumenta con la perdita di tessuto osseo, la mobilità limitata o l’insufficienza dei legamenti. Ma bisogna dire al paziente che si tratta di una sostituzione e non di un ginocchio nuovo”. Spesso i pazienti sono soddisfatti anche con una protesi parziale.

“Rifuggiamo dalle infezioni nelle endoprotesi del ginocchio come il diavolo rifugge dall’acqua santa”, ha detto il relatore. Si tratta di una complicazione molto rara ma estremamente grave. Il trattamento è sempre chirurgico; è meglio che il paziente torni dal chirurgo. È importante forzare la diagnosi. La terapia antibiotica prima della puntura del ginocchio non è indicata. “Questi voli alla cieca sono da evitare in ogni caso, i germi stanno diventando sempre più aggressivi e le resistenze stanno aumentando”, ha avvertito il dottor Fucentese.

Alluce valgo – quando operare, come fare il follow-up?

L’alluce valgo colpisce le donne fino a quattro volte più spesso degli uomini (l’insorgenza avviene solitamente tra i 30 e i 50 anni). Sia la genetica che le calzature giocano un ruolo nello sviluppo. L’alluce valgo è un problema dinamico, per cui le stecche notturne, le stecche funzionali, i cunei di silicone o i calzini per alluce valgo funzionano bene per un po’, ma alla fine non possono prevenire l’alluce valgo. Dopo aver esaurito la terapia conservativa (fisioterapia, plantari, scarpe), in caso di punti di pressione e dolore, ma non per motivi puramente estetici, il problema può essere corretto chirurgicamente. Le differenze nella cura successiva a una correzione dell’alluce semplice o complessa sono riportate nella tabella 2.

Metatarsalgia

Le cause della metatarsalgia possono essere il sovraccarico delle strutture ossee o nervose. Esistono buone opzioni di trattamento conservativo: Solette con supporto, stretching dei muscoli del polpaccio, iniezione locale (nervi).

Fonte: Aggiornamento di Medicina Interna Generale, 10-13 maggio 2016, Zurigo

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