Paziente con demenza multimorbilità: cosa fare?

I pazienti affetti da demenza sono per lo più anziani e multimorbidi. Un’assistenza accurata che tenga conto delle comorbidità è importante, ma impegnativa a causa delle specificità di questi pazienti.

La demenza è associata a molte comorbilità, tra cui ipertensione, depressione, disturbi del dolore, diabete, malattie coronariche e ictus. Solo il 5% di tutti i pazienti affetti da demenza non presenta altre malattie [1]. La presenza di comorbidità cardiovascolari e neuropsichiatriche complica il trattamento dei pazienti affetti da demenza.

È necessaria una stretta supervisione

Kristian Seehen Frederiksen, MD, che lavora presso il Centro Danese di Ricerca sulla Demenza del Rigshospitalet, Università di Copenaghen (DNK), richiama l’attenzione su ulteriori difficoltà: “Due delle maggiori sfide nella cura dei pazienti affetti da demenza sono la perdita della capacità di auto-riflessione e la diminuzione dell’autonomia”. Il declino dell’espressione linguistica rende la comunicazione sempre più difficile. Anche la percezione del dolore cambia, il disagio viene comunicato in modo diverso e il comportamento mostrato spesso non può essere facilmente decifrato dagli interlocutori. Quando la cognizione diventa più compromessa, i pazienti hanno difficoltà a comunicare i sintomi o l’uso dei farmaci. Queste particolarità rendono la gestione dei pazienti affetti da demenza un’impresa difficile. Sono importanti un follow-up regolare e proattivo e un approccio comunicativo adattato (panoramica 1).

Il fatto che i pazienti affetti da demenza debbano essere assistiti da vicino è dimostrato anche dai dati statistici della Gran Bretagna. Lì, la demenza è la principale causa di morte tra le donne, secondo i dati dell’Ufficio per le statistiche nazionali. Un’altra ragione per una stretta assistenza è che la demenza è associata a una serie di sintomi neurologici e psichiatrici. I sintomi comportamentali includono aggressività e agitazione, depressione e ansia, sintomi psicotici, apatia o iperattività. A livello motorio, possono verificarsi emiparesi, disartria, incontinenza, parkinsonismo, andatura instabile e cadute, oltre a corea e distonia. I pazienti con demenza soffrono spesso anche di disturbi del sonno. Anche le crisi epilettiche non sono rare, con una prevalenza del 10-22%.

Per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti affetti da demenza, è essenziale considerare le caratteristiche specifiche di alcune forme di demenza (ad esempio, per quanto riguarda la LBD: ipersensibilità agli antipsicotici, gestione del disturbo del sonno REM, allucinazioni e parkinsonismo).

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, sono rilevanti diversi aspetti. Ad esempio, occorre considerare i fattori di rischio cardiovascolare, la plurimedicazione, i sintomi motori, l’idoneità alla guida, la qualità del sonno, l’eventuale presenza di epilessia, l’alimentazione, i sintomi del dolore e le decisioni di fine vita e palliazione.

Controllo della pressione sanguigna – sì o no?

La valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare comprende il trattamento di ipertensione, ipercolesterolemia, fibrillazione atriale, diabete di tipo 2 e obesità. Il controllo della pressione sanguigna, in particolare, svolge un ruolo importante nello sviluppo della demenza, come suggerisce un meta-studio pubblicato di recente [2]. I risultati raggruppati dello studio SPRINT-MIND e di altri studi hanno mostrato un effetto significativo della prevenzione primaria dell’ipertensione. Tuttavia, per quanto riguarda il trattamento dell’ipertensione nei pazienti già affetti da demenza, attualmente non esistono studi conclusivi. “Al momento non abbiamo prove sufficienti per dire se il trattamento dell’ipertensione nei pazienti affetti da demenza rallenti la progressione della malattia”, riferisce il dottor Frederiksen. Tuttavia, è noto che l’ipertensione ha un effetto negativo sulla cognizione in età avanzata (ad esempio, rimodellamento vascolare, malattia dei piccoli vasi, alterazione della funzione endoteliale, interruzione dell’accoppiamento neurovascolare, presunta promozione delle placche beta-amiloidi) [3].

Il “rovescio della medaglia”, invece, che conosciamo abbastanza bene, è rappresentato dai possibili effetti collaterali degli antipertensivi. Mentre quattro studi osservazionali sono stati in grado di escludere un legame tra gli antipertensivi e il rischio di caduta, due hanno evidenziato un legame tra gli antipertensivi e l’ipotensione ortostatica nei pazienti affetti da demenza.

Restano due domande chiave: l’ipertensione nei pazienti affetti da demenza deve essere trattata in modo intensivo o meno? E gli obiettivi terapeutici proposti nelle linee guida, che sono orientati verso persone cognitivamente sane, possono essere estrapolati anche ai pazienti con demenza? La risposta è ancora in sospeso. Anche la Linea Guida EAN, che sarà pubblicata all’inizio del 2020, trova prove insufficienti negli studi. Tuttavia, gli aspetti di buona pratica forniscono un orientamento (panoramica 2).

Polifarmacia problematica

Rispetto alle persone sane, i pazienti affetti da demenza assumono un numero significativamente maggiore di farmaci diversi. La prevalenza della politerapia (assunzione di ≥5 farmaci diversi) nelle persone con demenza è stata determinata nel 2014 da uno studio trasversale danese (n=1.032.120; età ≥65) [4]. La polifarmacia era presente nel 62,6% dei pazienti affetti da demenza rispetto al 35,1% dei pazienti cognitivamente sani. La stessa distribuzione è stata riscontrata per quanto riguarda la presenza di farmaci inappropriati (45% vs. 29,7%). Un altro studio ha analizzato la frequenza con cui i medici visitano i loro pazienti affetti da demenza per prescrivere loro dei farmaci, rispettivamente la frequenza con cui un paziente può ottenere i suoi farmaci dalla farmacia senza una visita preliminare. Questo è stato misurato dal numero di prescrizioni emesse ripetutamente senza una visita. È stato riscontrato che ciò si verifica più spesso nei pazienti affetti da demenza rispetto ai pazienti cognitivamente sani (5-9 wdh.: 43,2% pazienti affetti da demenza vs. 32,4% cognitivamente sani) [5].

Spesso vengono prescritti degli psicofarmaci. Sebbene il numero di antidepressivi sia diminuito negli ultimi anni, gli antipsicotici di seconda generazione sono sempre più utilizzati. Anche in questo caso, la polifarmacia non è rara. Il 75,8% dei pazienti affetti da demenza trattati con antipsicotici assume almeno due diverse sostanze psicotrope durante il periodo di trattamento. Gli antipsicotici e gli antidepressivi sono stati combinati più frequentemente [6].

Alla luce di questi dati, ci si chiede quali siano gli ostacoli che si frappongono a una terapia farmacologica ottimale. Le ragioni del numero potrebbero essere un’anamnesi incompleta, la mancanza di tempo, le convinzioni consolidate su un determinato farmaco, la limitata libertà di scelta, le difficoltà di comunicazione con il paziente o i problemi nella definizione degli obiettivi terapeutici. Tuttavia, diverse linee guida forniscono almeno una panoramica di quali combinazioni di farmaci possono essere dannose [7–9]. MD Frederiksen si riferisce anche alla paura del professionista di subire conseguenze negative. Secondo il motto “Se non è rotto, non cercare di aggiustarlo”, i praticanti preferirebbero continuare come prima invece di modificare il regime. “Ma credo che alla fine tutto si riduca a creare una forte alleanza con il paziente. In un follow-up pre-pianificato, il medico e il paziente dovrebbero discutere anche di cosa fare quando compaiono i sintomi”, dice il dottor Frederiksen.

Andare a fondo dei sintomi psicologici comportamentali

I sintomi psicologici sono altamente prevalenti nei pazienti affetti da demenza (Fig. 1). Possono verificarsi in tutte le fasi e forme di demenza e sono espressi dal paziente in modi diversi (ad esempio, dolore, tristezza, aggressività). Per quanto riguarda il trattamento, il dottor Frederiksen sottolinea che per contrastare questi sintomi si utilizzano soprattutto gli effetti collaterali sedativi degli antipsicotici. Ma è molto più importante identificare i fattori eziologici sottostanti:

Qual è il comportamento problematico e chi lo pratica effettivamente? Il paziente si sta comportando in modo patologico o l’assistente sta semplicemente perdendo la pazienza con lui?
Quando si verifica il comportamento? Quali sono i fattori scatenanti?

Inoltre, è importante documentare e misurare il comportamento per stabilire un obiettivo terapeutico. È molto importante raggiungere un’intesa comune sulle possibilità terapeutiche.

Oltre a un attento esame fisico e di laboratorio, è importante considerare anche il cambiamento dell’ambiente e delle routine come cause dei fenomeni psicologici comportamentali. Un modo per alleviare i sintomi è quello di apportare alcune modifiche in questo senso. Il dottor Frederiksen sostiene anche che i caregiver devono essere formati per affrontare le situazioni difficili. Per esempio, se un paziente chiede aiuto nella sua stanza a causa della solitudine o della paura, ma si ammutolisce immediatamente non appena l’assistente entra nella stanza, questo comportamento può essere modificato facendo in modo che l’assistente passi del tempo con il paziente anche quando sta bene. Il trattamento con antipsicotici può essere indicato in alcuni casi (ad esempio, grave aggressività o sintomi psicotici problematici).

Gestione del dolore: iniziare piano, andare piano!

Sebbene i disturbi da dolore cronico siano comuni nei pazienti affetti da demenza e limitino gravemente la QoL, spesso non sono adeguatamente riconosciuti e trattati. I processi neurodegenerativi influenzano le vie del dolore in modo diverso a seconda del tipo, dell’estensione e della sede della lesione. La diagnosi è difficile, la terapia è complessa a causa dei cambiamenti fisiologici del paziente e di una moltitudine di comorbidità e interazioni farmacologiche.

Milica Gregorič Kramberger, MD, responsabile del Centro per i disturbi cognitivi presso l’UMC di Lubiana (SVN), sostiene un approccio multimodale sia alla diagnosi che al trattamento. A causa dell’ampia gamma di cause del dolore cronico, è importante procedere in modo strutturato, utilizzando strumenti convalidati e standardizzati, ove possibile. Ciò comprende l’esame delle malattie attuali e passate, delle operazioni e dei farmaci, un esame fisico completo e gli esami di laboratorio pertinenti. In questo modo, si possono escludere come cause infezioni, costipazione, ferite, fratture non rilevate e infezioni del tratto urinario. Naturalmente, bisogna considerare anche i motivi “semplici” come la fame, la sete e le esigenze emotive. Quando si parla con il paziente, il dolore deve essere chiesto in vari modi, perché il paziente, a causa della sua malattia, non è in grado di affrontare tutte le formulazioni allo stesso modo. Una possibilità di quantificare il dolore è rappresentata dalle scale del dolore unidimensionali (semplici-descrittive, numeriche di intensità i.B.a. 0-10, visive-analogiche), che possono essere compilate in modo affidabile da oltre l’80% dei pazienti affetti da demenza (si pensi agli ausili come gli occhiali o gli apparecchi acustici!). Gli indicatori non verbali del dolore rivestono una maggiore importanza in considerazione della mutata capacità e modalità di espressione (panoramica 3).

Il trattamento del dolore cronico è multimodale. Le forme di intervento non farmacologico includono la fisioterapia e il supporto psicologico, dove la collaborazione con il caregiver è molto importante. Se la terapia farmacologica è essenziale, le comorbidità e la co-medicazione devono essere valutate attentamente; è indispensabile una rivalutazione regolare per monitorare l’efficacia e i possibili effetti collaterali in questi pazienti, per lo più anziani, multimorbidi e con deterioramento cognitivo. Le prove relative alla sicurezza degli analgesici nei pazienti con demenza sono attualmente ancora limitate; sono urgentemente necessari studi clinici dedicati a questo tema [10]. Il dottor Kramberger raccomanda di iniziare prima con farmaci non oppioidi e di passare agli oppioidi, se necessario. I neurolettici e le benzodiazepine per alleviare il dolore devono essere evitati, mentre gli anticonvulsivanti devono essere usati solo con cautela. Gli SNRI possono essere utilizzati come terapia adiuvante o alternativa ai FANS e agli oppioidi. La titolazione graduale (“iniziare con poco, andare piano”) è importante [11].

Letteratura:

Guthrie B, et al: Adattare le linee guida cliniche per tenere conto della multimorbilità. BMJ 2012; 345: e6341.
Peters R, et al.: Pressione arteriosa e demenza: cosa aggiunge lo studio SPRINT-MIND e cosa dobbiamo ancora sapere. Neurologia 2019; 92(21): 1017-1018.
Iadecola C, et al: Impatto dell’ipertensione sulla funzione cognitiva: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association. Ipertensione 2016; 68: e67-e94.
Kristensen RU, et al: Polifarmacia e farmaci potenzialmente inappropriati nelle persone con demenza: uno studio nazionale. J Alz Dis 2018; 63: 383-394.
Clague F, et al: Comorbilità e polifarmacia nelle persone con demenza: approfondimenti da un’ampia analisi trasversale basata sulla popolazione dei dati dell’assistenza primaria. Invecchiamento 2017; 46: 33-39.
Nørgaard A, et al: Polifarmacia psicotropa nei pazienti con demenza: prevalenza e fattori predittivi. J Alzheimers Dis 2017; 56(2): 707-716.
American Geriatric Society: American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63(11): 2227-2246.
O’Mahony D, et al: Criteri STOPP/START per la prescrizione potenzialmente inappropriata negli anziani: versione 2. Invecchiamento 2015; 44(2): 213-218.
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Farmaci potenzialmente inadeguati per gli anziani. La lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-551.
Erdal A, et al: I trattamenti analgesici nelle persone con demenza: quanto sono sicuri? Una revisione sistematica. Expert Opin Drug Saf 2019; 18(6): 511-522.
Cravello L, et al: Dolore cronico negli anziani con declino cognitivo: Una revisione narrativa. Pain Ther 2019; 8(1): 53-65.