Con l’invecchiamento della popolazione svizzera, in futuro un numero ancora maggiore di persone svilupperà il cancro in età avanzata. In questi pazienti, le decisioni sul trattamento sono spesso complesse, perché il rischio di complicanze è solitamente maggiore a causa dell’età avanzata e il beneficio di un intervento è inferiore. Il 22 novembre 2014, si è tenuto a Zurigo un evento di formazione sul tema “Sfide dell’oncologia geriatrica”, durante il quale sono state discusse le peculiarità del trattamento oncologico dei pazienti anziani. Riportiamo due conferenze sui temi del cancro alla prostata e del cancro al colon-retto.
Il Dr. med. Martin Umbehr, Stadtspital Triemli, Zurigo, ha presentato i dati epidemiologici sul cancro alla prostata. Il cancro alla prostata è il tipo di tumore più comune in Svizzera: un uomo su sei si troverà ad affrontarlo nel corso della sua vita. L’incidenza è triplicata dagli anni ’90 grazie alla diagnosi precoce con i test del PSA, ma allo stesso tempo questo ha portato anche a uno spostamento di stadio, per cui oggi il 90% dei carcinomi viene rilevato in uno stadio localizzato. L’incidenza continuerà ad aumentare a causa delle tendenze demografiche.
Cancro alla prostata: nei pazienti geriatrici, meno è spesso meglio
Lo spettro biologico della malattia è molto ampio e comprende tumori da “innocui” a molto aggressivi. Nella pratica clinica, il problema è che al momento della diagnosi è spesso impossibile dire con precisione che tipo di tumore ha il paziente e come (e se) il tumore cambierà nel tempo. Attualmente, il punteggio di Gleason è ancora il miglior fattore prognostico. La terapia curativa è possibile per i carcinomi localizzati e le opzioni sono la sorveglianza attiva, la prostatectomia o la radioterapia. “L’età, le comorbidità e i desideri del paziente devono essere presi in considerazione quando si sceglie il trattamento”, ha detto il dottor Umbehr. “Soprattutto nei pazienti geriatrici, spesso meno è meglio, e non tutti i pazienti con diagnosi di cancro alla prostata hanno bisogno di un trattamento immediato”. Il processo decisionale individualizzato è oggi la grande sfida clinica nel cancro alla prostata.
Sorveglianza attiva e attesa vigile
Il relatore ha sottolineato la differenza tra Sorveglianza attiva e Attesa vigile, poiché questi due termini sono spesso confusi o utilizzati come sinonimi. Nella sorveglianza attiva, il medico sospetta un tumore poco aggressivo che può essere trattato in modo curativo. Tuttavia, a causa della bassa aggressività, non è necessario un trattamento attivo immediato e il paziente viene monitorato a intervalli regolari. La terapia attiva (chirurgia o radioterapia) viene avviata solo in caso di progressione della malattia. La vigile attesa, invece, è una strategia palliativa; l’obiettivo non è quello di curare, ma di alleviare i sintomi se si verificano durante il decorso.
Non esistono standard internazionali per la Sorveglianza attiva. Come regola generale, le biopsie di controllo sono obbligatorie durante il decorso della malattia. Una prima biopsia dovrebbe essere eseguita entro 3-6 mesi dalla diagnosi, per ridurre il rischio di classificazione errata. In seguito, vengono effettuati controlli regolari del PSA e, di norma, una biopsia una volta all’anno. Quando i risultati sono disponibili, si decide sempre insieme al paziente se la strategia di sorveglianza attiva può essere mantenuta. I regolari test del PSA per il controllo non sono sufficienti, perché i risultati di questo esame sono troppo poco specifici.
I dati relativi alla sorveglianza attiva sono buoni: i pazienti che ricevono una terapia curativa ritardata hanno esiti altrettanto buoni di quelli trattati immediatamente. Tuttavia, tale procedura deve essere discussa attentamente con i pazienti, perché la raccomandazione di un atteggiamento di attesa quando viene diagnosticato un cancro è comprensibilmente sorprendente per molte persone colpite e richiede una comprensione della biologia di questo tipo di cancro. Inoltre, con la sorveglianza attiva c’è un piccolo rischio residuo che l’aggressività del tumore venga sottovalutata o che la progressione rimanga inosservata e che si perda il momento di avviare un intervento curativo. La giusta selezione dei pazienti è quindi di estrema importanza anche nella sorveglianza attiva.
Le chemioterapie sono efficaci anche nei pazienti anziani
Il PD Dr. med. Frank Stenner, Ospedale Universitario di Basilea, ha informato sugli aspetti speciali dei pazienti geriatrici con carcinoma prostatico metastatizzato. L’età media di insorgenza del cancro alla prostata è di 70 anni, motivo per cui gli aspetti geriatrici della terapia hanno un’alta priorità. L’età media degli uomini che muoiono di cancro alla prostata è di 80 anni. Tuttavia, questa età corrisponde anche all’aspettativa di vita media degli uomini in Svizzera. È quindi importante che la terapia di un carcinoma prostatico non causi più danni del tumore stesso.
Il 10-20% dei pazienti presenta già metastasi (spesso nelle ossa) al momento della diagnosi; nei pazienti con malattia allo stadio T3, questa percentuale è già del 50%. Le metastasi ossee hanno un impatto importante sulla sopravvivenza, perché i pazienti con fratture patologiche sopravvivono meno a lungo dei pazienti senza fratture. Il trattamento dei pazienti con tumore alla prostata metastatico consiste nel prolungare la sopravvivenza, mantenere la qualità di vita e prevenire le complicazioni, come le fratture patologiche. Oggi è disponibile un’intera gamma di farmaci e misure per questo scopo. Le nuove opzioni terapeutiche hanno migliorato notevolmente le prospettive negli ultimi anni.
Attualmente sono disponibili le seguenti opzioni di trattamento:
- Terapia anti-ormonale: inizialmente viene effettuata con agonisti/antagonisti LHRH, bicalutamide o flutamide, in caso di resistenza alla castrazione con abiraterone (Zytiga®), che inibisce la sintesi degli androgeni, o enzalutamide (Xtandi®), che impedisce il legame con gli androgeni. Entrambi i farmaci prolungano la sopravvivenza dei pazienti, sia se usati prima della chemioterapia che dopo – la sequenza terapeutica ottimale non è ancora nota. Anche i pazienti di età superiore ai 65 anni beneficiano di entrambe le opzioni di trattamento per il cancro alla prostata resistente alla castrazione.
- Radium dicloruro (Xofigo®): Nei pazienti con cancro alla prostata resistente alla castrazione e metastasi ossee, Xofigo® prolunga la sopravvivenza.
- Bifosfonati, denosumab (Prolia®, Xgeva®): Per la stabilizzazione delle metastasi ossee.
- Chemioterapia: la chemioterapia viene somministrata con intento palliativo o, in alcuni pazienti con un elevato carico tumorale, anche inizialmente. Sono disponibili due sostanze: Docetaxel (Taxotere®) e Cabazitaxel (Jevtana®). In passato, si riteneva che la chemioterapia fosse indicata solo per i pazienti più giovani. Tuttavia, i dati degli studi dimostrano che il beneficio di sopravvivenza della chemioterapia è ancora più elevato nei pazienti anziani che in quelli giovani.
Conclusione del relatore: “Tutti i pazienti beneficiano delle nuove opzioni terapeutiche, anche quelli più anziani. Pertanto, a un paziente non dovrebbe essere negata nessuna delle opzioni terapeutiche solo a causa della sua età. Le chemioterapie sono spesso mal giudicate sia dai profani che dagli esperti e vengono offerte troppo raramente”.
Carcinoma colorettale: quasi nessuna raccomandazione basata sull’evidenza per i pazienti anziani
Gli aspetti geriatrici nel trattamento del cancro del colon-retto (CRC) sono stati illustrati dal PD Dr med. Dirk Kienle, Stadtspital Triemli, Zurigo. Il 60% di tutti i pazienti con CRC ha più di 70 anni, il 43% dei pazienti ha addirittura più di 75 anni. A causa dell’invecchiamento della popolazione, i pazienti di età superiore agli 80 anni non saranno l’eccezione, ma la regola in futuro. I pazienti anziani presentano problemi particolari: funzioni degli organi ridotte, un numero crescente di comorbilità, frequenti farmaci, e molti pazienti sono in cattive condizioni generali e/o necessitano di assistenza. Tutti questi fattori limitano la tolleranza al trattamento e rendono difficile la valutazione della prognosi. Per questi motivi, i pazienti di età superiore ai 75 anni e con comorbidità sono solitamente esclusi dagli studi e non esistono quasi raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza.
Diverse indagini indicano che i pazienti anziani con CRC sono sotto-serviti dal punto di vista medico: Si rivolgono agli specialisti meno spesso e più tardi, e hanno meno probabilità di ricevere una stadiazione completa, la radioterapia o la chemioterapia, o la chirurgia selettiva del tumore. D’altra parte, gli interventi di emergenza sono più frequenti nei pazienti anziani, ad esempio a causa dell’ileo. Questo sottoutilizzo contribuisce alla prognosi peggiore dei pazienti anziani con CRC.
“La chirurgia è la componente terapeutica più importante nel trattamento del CRC, anche nei pazienti anziani”, ha sottolineato il relatore. La prognosi dei pazienti più giovani è migliorata negli ultimi anni grazie alla riduzione della mortalità postoperatoria e alla possibilità di resezioni metastatiche curative, ma questo non vale per i pazienti più anziani.
Ci sono diverse sfide chirurgiche nei pazienti geriatrici: stadi tumorali più avanzati, un maggior numero di interventi di emergenza, una scarsa stadiazione preoperatoria e una mortalità precoce post-operatoria più elevata (3% negli over 65, 19% negli over 85). La valutazione preoperatoria è importante per identificare i pazienti ad altissimo rischio di mortalità precoce e per passare alle cure palliative, se necessario. La malnutrizione, più comune negli anziani, aumenta anche il rischio di complicazioni. Gli studi hanno dimostrato che il supporto nutrizionale nei 7-10 giorni precedenti l’intervento chirurgico può ridurre la mortalità postoperatoria e prevenire le complicanze.
Terapie adiuvanti per i pazienti anziani in stadio III
La chemioterapia adiuvante con 5-fluorouracile o capecitabina migliora anche la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale nei pazienti di età superiore ai 70 anni, ma solo circa un terzo degli ultrasettantenni riceve una terapia adeguata in questa fase. In una meta-analisi di diversi studi sulle terapie adiuvanti, le tossicità non sono aumentate in modo significativo nei pazienti anziani, per cui la terapia adiuvante è raccomandata anche nei pazienti anziani in buona salute generale. Non ci sono praticamente dati per i pazienti di età superiore agli 80 anni, per cui il beneficio del trattamento adiuvante non è dimostrato in questo caso. Secondo lo stato attuale delle conoscenze , l’aggiunta di oxaliplatino (terapia di combinazione FOLFOX o XELOX) non apporta quasi alcun beneficio aggiuntivo ai pazienti di età superiore ai 70 anni e non rappresenta uno standard.
Cancro rettale: radioterapia neoadiuvante
I carcinomi rettali sono spesso diagnosticati in stadi localmente avanzati. Non sono disponibili studi sulla terapia neoadiuvante specificamente per i pazienti anziani, per cui si devono utilizzare analisi di sottogruppo provenienti da studi con pazienti prevalentemente giovani o dati di registro. Gli studi disponibili hanno dimostrato che la radioterapia preoperatoria può ridurre il numero di recidive locali anche nei pazienti di età superiore ai 70 anni, e il tasso di complicanze non è aumentato.
Un sottostudio del registro svedese ha mostrato che i pazienti di età superiore ai 75 anni avevano molte meno probabilità di essere trattati con la radioterapia preoperatoria, ma che il tasso di recidiva locale non differiva nei due gruppi di età. Questo suggerisce che il beneficio della radioterapia sembra diminuire nei pazienti anziani. In sintesi, per i pazienti molto in forma fino a 75 anni di età, la terapia neoadiuvante può essere eseguita in modo analogo ai pazienti più giovani. Per i restanti pazienti, sono necessarie decisioni interdisciplinari sul singolo caso, tenendo conto dell’estensione del tumore, delle condizioni del paziente e dei suoi desideri.
Terapie palliative per il cancro del colon-retto
Nella situazione palliativa, la qualità della vita con la conservazione dell’indipendenza è la cosa più importante per la maggior parte dei pazienti anziani, e lo scetticismo nei confronti della chemioterapia è molto diffuso. Ma bisogna considerare che le persone anziane in buona salute hanno ancora una lunga aspettativa di vita. In Svizzera, si tratta di circa sette anni per gli uomini di 80 anni e fino a nove anni per le donne. La chemioterapia o la radioterapia palliativa possono aiutare a mantenere la qualità di vita e l’indipendenza, oltre a migliorare la sopravvivenza.
Gli studi indicano che i pazienti anziani senza limitazioni significative possono beneficiare anche di terapie più intensive (chemioterapia combinata con bevacizumab o cetuximab) e che le tossicità non sono raggruppate in questo gruppo di pazienti ben selezionati. Tuttavia, questi pazienti dello studio non corrispondono al paziente medio nella pratica medica, quindi i risultati non sono applicabili alla maggioranza dei pazienti. Nel frattempo, ci sono alcuni studi che sono stati condotti specificamente per i pazienti anziani. Questo ha dimostrato che le chemioterapie combinate (FOLFOX, FOLFIRI) sono ben tollerate, ma offrono pochi benefici aggiuntivi rispetto alla monoterapia con 5-FU. Al contrario, l’aggiunta di bevacizumab alla terapia con capecitabina ha comportato un aumento significativo del controllo del tumore con solo un leggero aumento della tossicità, per cui questa terapia può rappresentare uno standard per molti pazienti anziani. Il beneficio del trattamento con cetuximab nei pazienti anziani con tumori RAS wild-type è attualmente in fase di sperimentazione (anche in Svizzera).
Fonte: Piattaforma di formazione continua interdisciplinare Onco-Geriatria, 22 novembre 2014, Zurigo
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(1): 32-34
