Pazienti anziani con demenza: Aspetti psichiatrici

Il numero di persone molto anziane affette da demenza sta aumentando drasticamente. La fragilità di questo sottogruppo di età può tradursi in particolarità cliniche e terapeutiche, tra l’altro, per quanto riguarda i sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD). È stata condotta una revisione sistematica cercando nel database Medline utilizzando le seguenti parole chiave: “demenza” E (“anziani” O “molto anziani”) E (“psichiatrico” O “comportamentale” O “BPSD”). Dopo l’ispezione manuale dei titoli e degli abstract dei 292 risultati, sono stati selezionati sette articoli per un’ulteriore revisione. La BPSD sembra essere più comune negli anziani che nei giovani. I sintomi psicotici sono comuni negli anziani, con la demenza con delirio che è la più comune, soprattutto nei soggetti con demenza vascolare. Anche la depressione e l’ansia sono comuni, ma è probabile che siano poco riconosciute nelle persone anziane con demenza. La mancanza di conoscenze sugli aspetti psichiatrici della demenza nella terza età sottolinea la necessità cruciale di ulteriori ricerche.

Nella maggior parte dei Paesi ad alto reddito, il numero di persone “molto anziane” di almeno 85 anni [1] o almeno 90 anni [2], a seconda della definizione esatta utilizzata, è in costante aumento [3].

Poiché l’età rappresenta il principale fattore di rischio per la demenza, la demenza è altamente diffusa in questa popolazione [4]. Tuttavia, i pazienti “molto anziani” sono chiaramente sottorappresentati nella ricerca clinica [5] e la maggior parte degli studi sulla demenza soffre di una sovrarappresentazione di pazienti sotto i 70 anni [6]. L’estrapolazione dei risultati di questi studi ai pazienti “molto anziani” deve essere fatta con cautela. Infatti, questa fascia d’età è caratterizzata da una fragilità biologica, psicologica e sociale più pronunciata, che può modificare la prevalenza della demenza, la sua presentazione clinica, nonché la risposta e la tollerabilità delle varie misure terapeutiche [3]. Inoltre, è stato riferito che i pazienti “molto anziani”, sia con che senza demenza, presentano caratteristiche uniche per quanto riguarda l’istologia cerebrale, la patologia di AD [7,8] e l’apolipoproteina E (Apo E) [9], che possono tradursi in caratteristiche cliniche e terapeutiche.

I sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD) sono molto comuni nella demenza, arrivando a colpire fino al 90% dei pazienti con demenza [10]. I BPSD comprendono componenti affettive, psicotiche e comportamentali. I BPSD sono una fonte di grande stress sia per il paziente che per il caregiver e portano a complicazioni, tra cui cadute e fratture, complicazioni cardiovascolari e ricorso alla contenzione fisica [11]. I BPSD sono anche un importante fattore di rischio per l’istituzionalizzazione e sono associati a un aumento dei costi sanitari [10].

Pertanto, sembra ragionevole che il BPSD debba essere uno dei principali obiettivi terapeutici nei pazienti con demenza. Questo è particolarmente vero nelle persone anziane, nelle quali il rischio di istituzionalizzazione è più alto, soprattutto in presenza di disturbi comportamentali [12].

La prevalenza e le presentazioni cliniche della BPSD variano probabilmente con l’età. È probabile che anche gli approcci terapeutici mirati al BPSD siano diversi nelle persone anziane rispetto a quelle più giovani e spesso meno fragili.

L’obiettivo di questo articolo è di rivedere sistematicamente i dati pubblicati sugli aspetti psichiatrici della demenza nella terza età, con un’attenzione particolare agli aspetti pratici nella pratica clinica.

Metodi

Abbiamo condotto una revisione sistematica cercando nel database Medline tutti gli articoli pubblicati utilizzando le seguenti parole chiave: “demenza” E “anziani” (O “molto anziani”) E “psichiatrico” (O “comportamentale(u)rale” O “BPSD”) senza applicare alcun filtro. I documenti sono stati inclusi se facevano riferimento a qualsiasi aspetto psichiatrico nelle persone con demenza di età superiore a 85 anni. Gli articoli che trattavano di persone affette da demenza, senza individuare un gruppo di “molto anziani” o “anziani”, non sono stati inclusi.

Risultati

La ricerca su Medline ha prodotto 292 risultati. Dopo l’ispezione manuale dei titoli e degli abstract di questi risultati, sono stati selezionati sette articoli per un’ulteriore revisione.

Frequenza di BPSD nei pazienti anziani con demenza: Furuta et al. [13] hanno confrontato 27 pazienti molto anziani con AD (età di esordio ≥85) con 162 pazienti meno anziani (età di esordio <85). Sebbene i gruppi fossero comparabili in termini di deficit cognitivi, i BPSD erano più comuni nel gruppo di anziani: Il 96,3% del gruppo più anziano aveva almeno un BPSD (contro l’82,1% del gruppo meno anziano). Anche il numero medio di BPSD era più alto nel gruppo di anziani.

Mentre il BPSD è aumentato con lo stadio di valutazione funzionale (FAST) nel gruppo meno anziano, il BPSD sembrava non essere correlato allo stadio nel gruppo “molto anziano”.

Sintomi psicotici nei pazienti anziani con demenza: Furuta et al. [13] in particolare i pazienti con AD, deliri e sindromi deliranti da errata identificazione (non ulteriormente specificate), tutti significativamente più comuni negli anziani (età di insorgenza ≥85) rispetto ai meno anziani (età di insorgenza <85): 55,6% vs 34,0% e 48,1% vs 20,4% rispettivamente. Le allucinazioni visive erano molto meno comuni (3,7% negli anziani) e non differivano significativamente tra i gruppi.

In uno studio che ha coinvolto un campione basato sulla popolazione di persone di 85 anni che vivono a Göteborg, in Svezia, la prevalenza a un anno di sintomi psicotici nelle persone con demenza è stata del 44,2% [14]. Più di un quarto aveva allucinazioni e circa un terzo deliri. Le allucinazioni erano soprattutto visive (20,4% delle persone con demenza), ma anche uditive (nel 14,3%). La prevalenza di sintomi psicotici era più alta nei soggetti con demenza vascolare (53,6%) rispetto ai soggetti con AD (53,9%), ma questa prevalenza non differiva né in relazione al fenotipo Apo E, né alla durata della demenza. Inoltre, la frequenza dei sintomi psicotici è aumentata con la gravità della demenza negli individui con AD, ma non in quelli con demenza vascolare. Le allucinazioni erano più comuni nei pazienti con un livello di istruzione inferiore [14].

Depressione e ansia nei pazienti anziani con demenza: Fichter et al. [15] hanno esaminato la prevalenza del disturbo depressivo maggiore e della distimia tra gli individui di almeno 85 anni di età in due campioni comunitari della Germania e degli Stati Uniti. Tra le persone con deterioramento cognitivo, la prevalenza del disturbo depressivo maggiore (0% e 2,5% nei campioni tedeschi e americani rispettivamente) e della distimia (2,4% e 3,5% nei campioni tedeschi e americani rispettivamente) era piuttosto bassa e tendeva ad essere più alta, anche se non in modo significativo, rispetto a quella delle persone senza deterioramento cognitivo. [15].

In Furuta et al. [13], la prevalenza della depressione e dell’ansia negli anziani (≥85 anni) con demenza era rispettivamente del 9,1% e del 27,3% e non differiva dalle cifre delle loro controparti più giovani (<85 anni). La depressione e l’ansia non erano tra i BPSD più comuni, in contrasto con i risultati degli studi basati sulla comunità di , dove la depressione e l’ansia erano spesso riportate come i BPSD più comuni negli anziani. Questa discrepanza è probabilmente dovuta a popolazioni di studio diverse: i pazienti psichiatrici anziani hanno maggiori probabilità di presentare BPSD più gravi, tra cui psicosi e disturbi comportamentali, rispetto agli individui che vivono in comunità; e i BPSD non sono stati distinti da possibili disturbi affettivi concomitanti nella maggior parte degli studi basati sulla comunità [13].

In uno studio basato sulla popolazione in Svezia, che ha coinvolto persone di età superiore agli 85 anni, la depressione era più comune nelle persone con demenza rispetto a quelle senza (43% vs 24%). Tra le persone con demenza, la depressione non era associata a nessuno dei fattori sociodemografici o clinici, ad eccezione della perdita di un figlio negli ultimi dieci anni [1]. Questo è in contrasto con il gruppo senza demenza, dove la depressione era associata a diversi fattori sociodemografici e clinici (tra cui la solitudine, l’incapacità di uscire, l’uso di analgesici e un numero totale più elevato di farmaci). Inoltre, la risposta agli antidepressivi era leggermente peggiore nel gruppo dei dementi rispetto a quello dei non dementi [1]. Questi risultati suggeriscono che i determinanti causali della depressione nelle persone con demenza possono essere diversi da quelli delle persone senza demenza, con un probabile ruolo maggiore della patologia cerebrale nella genesi della depressione tra i pazienti dementi [1]. La depressione come BPSD deve anche essere distinta dalla depressione primaria che co-occorre con la demenza. È molto probabile che gli aspetti eziopatogenetici siano diversi, il che può dare l’impressione che anche la risposta a determinate opzioni terapeutiche debba essere diversa.

Mall et al. [16] ha esaminato i sintomi psicopatologici in 58 residenti di case di cura geriatriche in Svizzera, di almeno 90 anni. La maggior parte (89,7%) aveva un punteggio Mini Mental State Examination (MMSE) di <24. Il punteggio medio di gravità totale dell’Inventario Neuropsichiatrico (NPI), pari a 6,24 ±4,60, può essere considerato piuttosto basso (il range di punteggio è 0-36 [17]). I sintomi più prevalenti erano di tipo depressivo e ansioso, e l’apatia [16].

Disturbi del comportamento e del sonno nei pazienti anziani con demenza: in Furuta et al., irritabilità, eccitazione, delirio, inversione del ritmo diurno e vagabondaggio erano più comuni nel gruppo degli anziani (≥85) che in quello dei meno anziani (<85) [13]. Hori et al. [3] ha studiato i segni comportamentali nei pazienti con AD ricoverati per la prima volta a causa di sintomi comportamentali. Gli autori hanno confrontato i sintomi e i segni tra 18 pazienti di almeno 90 anni (“anziani”) e 26 pazienti ricoverati (<90) con AD ad esordio tardivo, abbinati per sesso, gravità della demenza e durata della malattia. Il gruppo dei più anziani ha ottenuto un punteggio più alto nelle voci: “si sveglia e vaga di notte” e “dorme eccessivamente durante il giorno”, ma più basso sugli item “cammina su e giù”, “si perde fuori” e “vaga senza meta fuori o in casa durante il giorno”. Gli autori spiegano questa discrepanza con i risultati di Furuta et al. di un deterioramento cognitivo più avanzato nel loro campione [3].

Eziopatogenesi della BPSD nei pazienti anziani con demenza: Non esiste quasi nessuna letteratura sull’eziopatogenesi della BPSD nei pazienti anziani con demenza. È stato dimostrato che la risposta agli antidepressivi è peggiore nelle persone anziane con demenza, probabilmente riflettendo fattori eziologici diversi [1]. Inoltre, tra gli anziani con demenza, i BPSD depressivi dipendono probabilmente da una base eziopatogenetica diversa da quella che spiega la depressione primaria (che può cooccorrere con la demenza). Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per confermare queste ipotesi.

Opzioni particolari nella gestione del BPSD nei pazienti anziani con demenza: Gli studi sul trattamento o sulla gestione delle caratteristiche psichiatriche nei pazienti anziani con demenza sono pochi. Abbiamo trovato solo uno studio che ha individualizzato un gruppo di pazienti anziani in uno studio clinico sugli oppioidi nel trattamento dell’agitazione nella demenza: Manfredi et al. [18] ha ipotizzato che gli oppioidi potrebbero rivelarsi utili nel trattamento dell’agitazione nei pazienti con demenza grave, in particolare quelli molto anziani. Infatti, poiché i pazienti spesso non sono in grado di trasmettere verbalmente l’esperienza del dolore, spesso il dolore non viene riconosciuto come causa di agitazione. Nel loro studio incrociato in doppio cieco controllato con placebo, hanno dimostrato che gli oppioidi erano più efficaci del placebo nel ridurre l’agitazione solo nei pazienti di età superiore a 85 anni. Questo risultato è rimasto anche dopo l’aggiustamento per la sedazione. Gli effetti degli oppioidi sull’agitazione nei pazienti molto anziani con demenza grave potrebbero essere spiegati dagli effetti analgesici su un dolore non riconosciuto e/o da un effetto diretto sul comportamento dei pazienti [18]. Tuttavia, sebbene siano stati riscontrati effetti positivi in campioni generali [19], l’effetto degli analgesici sull’agitazione è inconsistente in tali campioni [20].

Anche se è probabile che il trattamento della BPSD differisca in qualche misura nel gruppo di anziani, la scarsità di dati e la debolezza delle prove spingono i medici a fare riferimento a linee guida più generali [20] e a modificare il loro punto di vista dopo aver valutato attentamente ogni paziente.

Conclusione

I dati pubblicati sugli aspetti psichiatrici della demenza nelle persone molto anziane rimangono sorprendentemente scarsi. I medici potrebbero ritenere che le presentazioni cliniche e le opzioni terapeutiche descritte nella popolazione di pazienti con demenza nel suo complesso si applichino anche al gruppo di età molto avanzata. Tuttavia, le caratteristiche biologiche e psicosociali distinguono le persone molto anziane con demenza dalle loro controparti più giovani, rendendo così l’estrapolazione a priori dei risultati generali a questo sottogruppo specifico e fragile infondata e forse pericolosa.

La BPSD sembra essere più comune negli anziani che nei giovani. Tuttavia, le cifre esatte della prevalenza variano ampiamente da uno studio all’altro, a seconda soprattutto della popolazione in esame (residenti in comunità o in case di cura, pazienti ambulatoriali psichiatrici o ricoverati psichiatrici). I sintomi psicotici sono comuni nelle persone anziane con demenza (il delirio è il più comune), soprattutto nei soggetti con demenza vascolare. Anche la depressione e l’ansia sono frequenti, ma probabilmente poco riconosciute nelle persone anziane con demenza.

Uno studio in doppio cieco, l’unico individuato che valuta specificamente gli anziani [18], ha dimostrato che gli oppioidi possono essere efficaci nel trattamento dell’agitazione negli anziani, ma non nei pazienti più giovani con demenza grave. Gli approcci terapeutici artistici e per lo più non basati sull’evidenza in questa fascia d’età rimangono, per il momento, l’unica opzione.

La ricerca rivolta alle persone molto anziane con demenza è urgentemente necessaria, soprattutto perché il numero di questa popolazione è in rapido aumento nella maggior parte del mondo.

Riferimenti:

1. Bergdahl E, et al: Depressione tra le persone molto anziane con demenza. International Psychogeriatrics/IPA 2011; 23(5): 756-763.
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7. Giannakopoulos P, et al. Demenza nella terza età: analisi quantitativa di 12 casi provenienti da un ospedale psichiatrico. Demenza 1994; 5(6): 348-356.
8. von Gunten A, et al: Invecchiamento cerebrale nella terza età. Ricerca attuale di Gerontologia e Geriatria 2010. doi: 10.1155/2010/358531. Epub 2010 Jul 25.
9. Juva K, et al. L’APOE epsilon4 non predice la mortalità, il declino cognitivo o la demenza nella terza età. Neurologia 2000; 54(2): 412-415.
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15. Fichter MM, et al: Deterioramento cognitivo e depressione negli anziani in una comunità tedesca e statunitense. Archivio Europeo di Psichiatria e Neuroscienze Cliniche 1995; 245(6): 319-325.
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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016; 14(5): 12-14