Se si sospetta la sindrome di Parkinson, il paziente deve essere indirizzato a un neurologo per la diagnosi e, se necessario, l’inizio della terapia. Nei pazienti più giovani, la terapia dopaminergica inizia con gli agonisti della dopamina. In caso di risposta insufficiente, la levodopa viene aggiunta alla terapia. Nei pazienti anziani o multimorbidi, la terapia viene iniziata con la levodopa. I sintomi di accompagnamento, come i disturbi psichiatrici e cognitivi o le disfunzioni autonomiche, sono comuni nella pratica e devono essere controllati e trattati in modo specifico, se necessario.
La malattia di Parkinson idiopatica è uno dei disturbi neurologici più comuni. La sindrome di Parkinson si manifesta soprattutto in età avanzata e attualmente colpisce circa 15.000 persone in Svizzera. A causa dell’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione, il numero di persone colpite è in costante aumento e, di conseguenza, la terapia di questa malattia è sempre più al centro dell’interesse generale.
Qual è l’attuale terapia per il Parkinson?
La diagnosi è il primo passo prima della terapia. Questo non è facile, soprattutto all’inizio della malattia, dove è possibile la diagnosi differenziale di malattie simili con prognosi e trattamento diversi. Pertanto, in caso di sospetto, è consigliabile effettuare la diagnosi insieme a un neurologo, che dovrebbe anche iniziare il trattamento. Per la diagnosi di malattia di Parkinson idiopatica, devono essere presenti almeno due dei quattro sintomi cardinali: rigore, tremore, acinesia e instabilità posturale, uno dei quali deve essere l’acinesia. L’instabilità posturale di solito si verifica nelle fasi avanzate della malattia.
La terapia del Parkinson rimane sintomatica. Non è ancora stata trovata una terapia causale. Secondo le linee guida di trattamento pubblicate nel luglio 2014, sviluppate dal gruppo di lavoro della Società Svizzera di Neurologia, l’attuale terapia farmacologica si basa su tre principi di trattamento principali [1]:
- Aumentare i livelli di dopamina somministrando il precursore della dopamina L-DOPA con un inibitore della decarbossilasi ad azione periferica,
- Attivazione dei recettori della dopamina da parte degli agonisti della dopamina
- Inibizione della degradazione centrale della dopamina mediante la somministrazione di inibitori della MAO-B e della catecolamina O-metil transferasi (COMT).
La strategia terapeutica dipende dal fatto che la malattia sia in fase iniziale o avanzata.
Terapia del Parkinson nelle fasi iniziali
Finora, non sono state dimostrate prove sufficienti di un effetto neuroprotettivo della terapia farmacologica. È importante non aspettare troppo prima di iniziare il trattamento dopaminergico, soprattutto perché i migliori risultati terapeutici si ottengono nella fase iniziale della malattia. I problemi a lungo termine della malattia non possono essere evitati iniziando il trattamento in ritardo. Piuttosto, ritardando l’inizio della terapia, si rischia di ridurre la durata della “fase di luna di miele”, in cui i sintomi sono ben controllati dai farmaci senza la comparsa di effetti collaterali indesiderati. L’obiettivo più importante in generale è ottenere un miglioramento della qualità di vita e delle attività della vita quotidiana (ADL).
I pilastri della terapia sono la levodopa (che viene sempre somministrata insieme a un inibitore della decarbossilasi) e/o gli agonisti della dopamina. Nei pazienti giovani (meno di 70 anni), si raccomanda di iniziare con un agonista della dopamina, poiché è stato dimostrato che le discinesie si sono verificate più tardi nei pazienti trattati prima con un agonista della dopamina rispetto alla L-DOPA [2]. A lungo termine, tuttavia, non c’è una differenza significativa nella qualità di vita tra i pazienti trattati inizialmente con L-DOPA o con un agonista della dopamina [3].
Quando si inizia la terapia, si deve notare che gli agonisti della dopamina sono meno efficaci della L-DOPA. Gli agonisti della dopamina sono generalmente associati a un maggior numero di effetti collaterali e devono quindi essere titolati in un periodo di tempo più lungo a causa della loro tollerabilità. Gli effetti collaterali rilevanti sono la nausea, la disregolazione ortostatica e, in particolare, l’eccessiva sonnolenza diurna, di cui i pazienti devono essere informati prima di iniziare la terapia, poiché la sonnolenza può avere effetti rilevanti sull’idoneità alla guida. Inoltre, la terapia con agonisti della dopamina può portare a disturbi del controllo degli impulsi, ad esempio comportamento alimentare patologico, ipersessualità, dipendenza dal gioco d’azzardo o comportamento di shopping patologico. I disturbi del controllo degli impulsi possono avere gravi conseguenze per le circostanze professionali, personali e sociali dei pazienti, quindi bisogna prestare attenzione a questo aspetto nella pratica e fare domande specifiche ai pazienti. In caso di risposta insufficiente a un agonista della dopamina, si raccomanda di integrare il farmaco con la L-DOPA (Fig. 1).
Di norma, la L-DOPA è la terapia di prima scelta per i pazienti anziani. Quasi tutti i pazienti con Parkinson hanno bisogno di L-DOPA nel corso della malattia. Occasionalmente, in alcuni casi si può prendere in considerazione un anticolinergico nei pazienti più giovani in cui il tremore è predominante o che hanno risposto in modo inadeguato alla precedente terapia dopaminergica. Nei pazienti con sintomi motori lievi della malattia di Parkinson, la rasagilina, un inibitore MAO-B, può essere utilizzata come terapia iniziale.
Terapia per il Parkinson in fase avanzata
Nelle fasi avanzate, quando la capacità delle cellule nervose di immagazzinare la dopamina diminuisce, si verificano le temute fluttuazioni degli effetti e le discinesie. La sfida terapeutica in questo caso consiste nel somministrare i farmaci nel modo più continuo possibile e nel dosaggio richiesto. Se il dosaggio è troppo alto, c’è il rischio di discinesia; se il dosaggio è troppo basso, c’è il rischio di un aumento dei sintomi prima della dose successiva di farmaco. Esistono diverse strategie terapeutiche per mitigare le fluttuazioni dell’effetto:
- Somministrazione di formulazioni di L-DOPA a lento rilascio (ad esempio Sinemet CR®, Madopar DR®) per i blocchi del movimento mattutino e notturno (“off”).
- Assunzione supplementare di un inibitore delle COMT: prima entacapone, se l’effetto è insufficiente, passare al più potente tolcapone (Tasmar®).
- Somministrazione congiunta di L-DOPA e agonista della dopamina
- Somministrazione aggiuntiva di un inibitore MAO
- Accorciare l’intervallo di assunzione di L-DOPA.
La strategia terapeutica per la discinesia consiste nel ridurre i farmaci dopaminergici. Inoltre, può essere somministrata l’amantadina, ma l’effetto è per lo più temporaneo (circa un anno).
Se queste misure non portano a un miglioramento soddisfacente delle fluttuazioni degli effetti o delle discinesie, le opzioni terapeutiche efficaci includono la stimolazione cerebrale profonda o anche la stimolazione dopaminergica continua mediante una pompa di apomorfina o la somministrazione di L-DOPA attraverso un tubo duodenale (Duodopa®).
La stimolazione cerebrale profonda è una terapia efficace per i pazienti con discinesie, fluttuazioni motorie e anche tremore che non rispondono adeguatamente ai farmaci. Soprattutto nei pazienti più giovani, si tende a raccomandare di eseguire la stimolazione cerebrale profonda piuttosto presto, all’inizio delle fluttuazioni dell’effetto [4]. Nella fase avanzata della malattia, è essenziale anche la cura e la valutazione di varie opzioni terapeutiche da parte di un team interdisciplinare (medico di famiglia, neurologo, neurochirurgo, neuropsicologo, psichiatra, fisioterapista e logopedista).
Sintomi psichiatrici
Circa il 30-50% dei pazienti con PD soffre di depressione [2]. Questo può manifestarsi prima dei sintomi motori, così come il disturbo del comportamento nel sonno REM e l’iposmia. I sintomi depressivi possono migliorare dopo l’assunzione di un agonista della dopamina (ad esempio, il pramipexolo). Tuttavia, se è necessario assumere un antidepressivo, si consigliano gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), in quanto non causano deterioramento motorio. Gli antidepressivi triciclici sono spesso più efficaci, ma hanno un profilo di effetti collaterali meno favorevole.
Le allucinazioni e le psicosi possono variare notevolmente, dalle allucinazioni visive non dirompenti agli stati psicotici con allucinazioni e deliri pronunciati. In prima istanza, è consigliabile regolare i farmaci dopaminergici: passare dagli agonisti della dopamina alla L-DOPA e interrompere tutti i farmaci con effetto anticolinergico. Tuttavia, se è necessario un farmaco antipsicotico, si possono assumere solo i neurolettici atipici quetiapina (Seroquel®) e clozapina (Leponex®). Tutti gli altri neurolettici, compresa la metoclopramide (Primperan®) come antiemetico, sono controindicati nei pazienti con PD.
Disturbi cognitivi
La demenza è un problema importante con il progredire della malattia, soprattutto per gli assistenti familiari e i caregiver. Il deterioramento cognitivo è spesso la ragione principale che porta il paziente a entrare in una casa di cura. Secondo lo studio di follow-up più lungo, il rischio di sviluppare la demenza è stimato a circa il 40% dopo dieci anni e all’80% dopo 20 anni di malattia [5]. Tuttavia, l’età (>70 anni) sembra essere un fattore di rischio più rilevante rispetto alla durata della malattia.
Per determinare il deterioramento cognitivo, si raccomanda una valutazione neuropsicologica. Questo può essere fatto prima con un test di screening, ad esempio il test di valutazione cognitiva di Montreal (MoCA), nello studio medico di famiglia. Quando sono state escluse le cause sintomatiche e trattabili del deterioramento cognitivo, si raccomanda l’uso di inibitori della colinesterasi come la rivastigmina (Exelon®).
Disturbi del sistema nervoso autonomo
Molti dei pazienti colpiti soffrono di disturbi del sistema nervoso autonomo, che si manifestano in molte forme, tra cui stipsi, disfunzione vescicale, ipotensione ortostatica, disfunzione erettile, iperidrosi e ipersalivazione. Di particolare rilevanza pratica sono la stitichezza e l’ipotensione ortostatica.
Costipazione: innanzitutto, tutti i farmaci che possono potenzialmente peggiorare la costipazione devono essere sospesi. Questo include, in particolare, i farmaci anticolinergici e anche gli agonisti della dopamina. L’assunzione regolare e sufficiente di liquidi e l’attività fisica sono importanti per prevenire la stitichezza. Se è necessario un farmaco lassativo, si raccomanda l’uso di agenti e lassativi, ad esempio il macrogol (Movicol®).
Ipotensione ortostatica: i disturbi della regolazione della pressione sanguigna sono un problema importante in molti pazienti affetti da PD, soprattutto nelle ultime fasi della malattia. Finora non ci sono prove sufficienti per alcun tipo di terapia. In generale, viene proposto un approccio in tre fasi:
- Se possibile, interrompa o riduca tutti i farmaci che possono peggiorare l’ipotensione ortostatica.
- Misure non farmacologiche come le calze di sostegno e l’aumento dell’assunzione di sale e liquidi.
- Terapia farmacologica con agonisti del recettore alfa-1 (Midodrine/Gutron®) e mineralocorticoidi (Fludrocortisone/Florinef®).
(Cosa) è nuovo?
Si stanno facendo progressi nella comprensione della patogenesi della malattia. Si sta discutendo di un approccio trasmissibile, in cui si presume che la malattia raggiunga il cervello dal tratto gastrointestinale o attraverso la mucosa nasale. Inoltre, viene discusso un meccanismo ionico in cui si verifica l’aggregazione dell’alfa-sinucleina, che ha un effetto tossico sulle cellule nervose. Questi risultati sono in parte non confermati e continuano ad essere oggetto di ricerca. Inoltre, ci sono sempre nuovi farmaci che ampliano il repertorio della terapia attuale. Tuttavia, questi hanno un effetto puramente sintomatico; non esiste ancora una terapia causale per la malattia di Parkinson.
Letteratura:
- Gruppo di lavoro della Commissione Terapia della Società Svizzera di Neurologia: raccomandazioni 2014 per il trattamento della malattia di Parkinson. Swiss Arch Neurol Psychiat 2014; 165 (5): 147-151.
- Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al: Pramipexolo vs levodopa come trattamento iniziale per la malattia di Parkinson: uno studio randomizzato controllato di 4 anni. Arco di neurologia 2004; 61: 1044-1053.
- Gruppo PDMC, Gray R, Ives N, et al: Efficacia a lungo termine degli agonisti della dopamina e degli inibitori della monoamino ossidasi B rispetto alla levodopa come trattamento iniziale della malattia di Parkinson (PD MED): un ampio studio randomizzato, in aperto, pragmatico. Lancet 2014; 384: 1196-1205.
- Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al: Neurostimolazione per la malattia di Parkinson con complicazioni motorie precoci. NEJM 2013; 368: 610-622.
- Halliday GM, McCann H: La progressione della patologia nella malattia di Parkinson. Ann N Y Acad Sci 2010; 1184: 188-195.
PRATICA GP 2015; 10(9): 27-29
