I concetti di valutazione e terapia specifici per il genere stanno diventando sempre più importanti. Questo perché il sesso ha un’influenza significativa sulla (pato)fisiologia. Anche la gestione della terapia deve essere adattata di conseguenza.
Le nuove scoperte hanno portato a un’intensificazione degli sforzi per fermare la tradizionale sottorappresentazione delle pazienti donne nella ricerca (pre)clinica. “Deve esserci qualcosa di più del ‘riflesso del bikini’ che riduce le donne principalmente al seno e agli organi riproduttivi”, ha avvertito Meyer. Soprattutto nel campo della cardiologia, la medicina di genere va ben oltre il punteggio CHA2DS2-VASc. La sindrome coronarica cronica, ad esempio, comprende l’intera fisiopatologia – dalla formazione iniziale della placca, all’ateromatosi coronarica non ostruttiva e ostruttiva, fino alle complicanze aterotrombotiche acute (sindrome coronarica acuta). “Questo processo di lunga durata può essere modificato con cambiamenti dello stile di vita, terapie farmacologiche e interventistiche, sebbene anche le linee guida della Società Europea di Cardiologia pubblicate nel 2019 affrontino il fattore “sesso” solo in un breve sottocapitolo”, ha detto l’esperto. Ciò è probabilmente dovuto a una lacuna nelle prove, in quanto le donne rappresentano meno di un terzo dei partecipanti agli studi cardiovascolari (bias di reclutamento), anche se in Europa il tasso di mortalità cardiovascolare è più alto per le donne che per gli uomini. Inoltre, le donne mostrano anche esiti meno favorevoli a lungo termine dopo la diagnosi di malattia coronarica, infarto miocardico o rivascolarizzazione coronarica mediante intervento di bypass AC. “Quindi ci sono buone ragioni per adattare gli algoritmi delle linee guida, che si basano su studi, alle caratteristiche specifiche del genere nella vita quotidiana”, ha detto Meyer.
Donna o uomo: fisiopatologia della malattia coronarica
Quando viene diagnosticata la sindrome coronarica cronica, le donne hanno un’età superiore di 7-10 anni rispetto agli uomini, poiché l’incidenza nelle donne aumenta bruscamente dopo la menopausa. È stato dimostrato sperimentalmente che gli estrogeni endogeni hanno effetti vascolari protettivi. Questi hanno effetti vasodilatatori, antiproliferativi, antitrombotici, antinfiammatori e di riduzione dei lipidi, tra gli altri. Se vengono meno dopo la menopausa, i fattori di rischio (ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità) aumentano esponenzialmente. Aumenta anche il rischio di malattie infiammatorie autoimmuni, come l’artrite reumatoide e il lupus eritematoso sistemico. “Nella parete vascolare, questo provoca un’infiammazione cronica, la formazione di placche aterosclerotiche subcliniche e un rimodellamento positivo, con conseguente compromissione della funzione vasomotoria, soprattutto del microcircolo”, ha spiegato l’esperto. Solo nell’ulteriore decorso della malattia, la fisiopatologia diventa simile a quella degli uomini. Le differenze di genere nella malattia coronarica sono quindi ben fondate dal punto di vista fisiopatologico. La menopausa è una fase particolarmente vulnerabile dal punto di vista cardiovascolare e richiede una maggiore attenzione per il rilevamento tempestivo dei fattori di rischio.
Tenga d’occhio anche i fattori di rischio
Esistono anche differenze di genere in termini di fattori di rischio. Per esempio, l’ipertensione arteriosa è dominio degli uomini prima dei 50 anni . In seguito, si verifica più spesso nelle donne. Più di un terzo delle donne di 60 anni soffre di ipertensione arteriosa. “La diagnosi può essere difficile perché i sintomi si sovrappongono a quelli associati alla menopausa e le donne spesso hanno letture della pressione sanguigna più variabili”, ha riferito il relatore. Non ci sono nemmeno raccomandazioni specifiche per genere sulla terapia farmacologica o sui valori target. Tuttavia, i farmaci hanno un range terapeutico più ristretto nelle donne rispetto agli uomini e causano più effetti collaterali. Nella vita di tutti i giorni, può quindi essere utile una cauta titolazione del dosaggio o la combinazione di più sostanze attive in dosi inferiori. I calcio antagonisti hanno un effetto di abbassamento della pressione sanguigna più forte nelle donne che negli uomini. “Nell’osteoporosi, i diuretici come l’indapamide possono essere preferiti, in quanto riducono l’escrezione di calcio”, raccomanda Meyer. Un buon trattamento antipertensivo può essere in grado di ridurre l’incidenza dell’insufficienza cardiaca dovuta alla disfunzione diastolica (HFpEF), comunemente riscontrata nelle donne anziane.
Il rischio di eventi cardiovascolari aumenta due volte di più nelle donne con la presenza di diabete mellito o uso di nicotina, rispetto agli uomini. Questo può essere legato al fatto che il modello di aterosclerosi diffusa, soprattutto dei piccoli vasi, con conseguente disfunzione microvascolare, è esacerbato dal diabete. Le donne hanno anche meno probabilità di essere ammesse ai programmi di riabilitazione cardiaca, il che può avere ragioni psicosociali o essere espressione di una depressione reattiva. Anche il genere femminile di solito sottovaluta il proprio rischio di malattie cardiovascolari e quindi non prende molto sul serio le misure preventive.
“Raramente considerati, inoltre, sono le indicazioni precoci di disfunzione vascolare durante la gravidanza (pre-eclampsia, diabete gestazionale, parto pretermine, aborto spontaneo), la carenza di estrogeni dovuta alla menopausa precoce o alla sindrome dell’ovaio policistico, così come le malattie autoimmuni con noti effetti proinfiammatori sulle arterie, che sono più comuni nelle donne”, ha ammonito Meyer. “Tutti questi fattori favoriscono l’aterogenesi coronarica”. Il trattamento oncologico per il carcinoma mammario aumenta anche il rischio cardiovascolare, soprattutto con le radiazioni (estese) al seno sinistro.
Diagnostica CHD adattata al genere
I disturbi toracici, anche se appaiono aspecifici o sono accompagnati da numerosi sintomi concomitanti (dispnea, palpitazioni, affaticamento, ecc.), devono far sospettare la presenza di una sindrome coronarica cronica sintomatica. Come ha spiegato l’esperto, la tradizionale distinzione tra dolore toracico “tipico” e “atipico” difficilmente può discriminare la presenza di una malattia coronarica nelle donne. Le alterazioni ECG non ischemiche sono più comuni nelle donne che negli uomini. Pertanto, la sensibilità dell’ergometria ampiamente utilizzata è (ancora) inferiore nelle donne rispetto agli uomini e dovrebbe essere utilizzata solo per escludere la CHD in pazienti fisicamente in forma con un ECG a riposo normale.
Sulle tracce della sindrome coronarica acuta
La diagnosi di sindrome coronarica acuta (SCA), nonostante il dolore toracico come sintomo principale, può essere complicata nelle donne, non solo perché cercano aiuto più tardi rispetto agli uomini. Sviluppano anche sintomi più diversi (di accompagnamento). Poiché i valori di troponina sono più bassi, si devono considerare valori soglia specifici per il sesso. Nel trattamento acuto dell’ACS, entrambi i sessi traggono lo stesso beneficio dalla PCI o dall’intervento di bypass AC. Tuttavia, la mortalità a lungo termine è più elevata nelle donne, anche se si tiene conto delle comorbidità.
Gestione sensibile dei quadri clinici femminili
Attualmente, la stratificazione del rischio convenzionale e le attuali linee guida diagnostiche e terapeutiche per le sindromi coronariche croniche e acute si basano sul fenotipo “maschile” dell’ateromatosi coronarica ostruttiva focale. Le differenze specifiche di genere nella diagnostica e nella terapia e i tipici quadri clinici cardiologici “femminili”, come la disfunzione microvascolare, le dissezioni coronariche, la cardiomiopatia tattile o l’HFpEF, sono ancora molto meno studiati. “Tuttavia, la considerazione del ‘sesso’ e del ‘genere’ nella pratica clinica quotidiana e la corrispondente sensibilizzazione nella diagnostica e nella terapia sono fondate e rendono migliore giustizia a un trattamento medico personalizzato delle malattie cardiovascolari sia nelle donne che negli uomini”, ha riassunto Meyer.
Fonte: “I cuori delle donne e degli uomini si spezzano in modo diverso: la medicina specifica di genere nella cardiologia quotidiana”, conferenza al 59° Congresso Medico LUNGE ZÜRICH a Davos, 6-8 febbraio 2020.
CARDIOVASC 2020; 19(1): 24-25 (pubblicato il 22.3.20, prima della stampa).
