Più raro, ma più aggressivo dei melanomi cutanei.

Il melanoma mucoso primario della testa e del collo è raro. Tuttavia, si comporta in modo molto più aggressivo rispetto al melanoma cutaneo maligno. I sintomi principali corrispondenti dovrebbero essere il motivo di un rapido chiarimento da parte di un otorino.

I melanomi della mucosa sono rari e rappresentano l’1% di tutti i melanomi maligni. La metà di questi si trova nella zona della testa e del collo. Rispetto ai melanomi maligni cutanei, mostrano un comportamento molto più aggressivo e sono più inclini alle metastasi regionali e a distanza. Sono frequenti anche le recidive locali, che portano a un aumento del tasso di mortalità specifica della malattia.

Il picco di incidenza di questi melanomi è tra i 60 e gli 80 anni . Sembra esserci una leggera dominanza maschile nella distribuzione dei sessi. A causa della loro localizzazione nascosta, i melanomi mucosi della regione della testa e del collo vengono spesso diagnosticati solo in uno stadio locoregionale avanzato. Le metastasi linfonodali si trovano nel 5-48% dei pazienti al momento della diagnosi e le metastasi a distanza nel 4-14%. La cavità nasale è la regione più frequentemente colpita. In questo caso, i melanomi sono localizzati soprattutto nella parte anteriore del naso, seguiti dai turbinati medi e inferiori. Un melanoma nell’area della conca nasale superiore, del solco olfattivo o dell’etmoide è una rarità assoluta. Nella cavità orale, le aree più comunemente colpite sono il palato e la gengiva. Molto raramente, il melanoma mucoso può essere riscontrato nella faringe, nella laringe o nell’esofago superiore. La posizione più comune nella laringe è la regione sopraglottica.

L’aspetto del tumore varia e va da maculare a ulcerato o da nodulare a polipo. Il colore varia dal nero al grigio o dal rosa al rosso. Una forte pigmentazione si verifica in circa il 75% dei melanomi orali, ma solo nel 50% dei melanomi sinunali. A differenza del melanoma cutaneo, il melanoma mucoso della testa e del collo si presenta tipicamente al momento della diagnosi in una fase di crescita verticale più aggressiva con invasione della sottomucosa sottostante. Di conseguenza, spesso manca l’estensione orizzontale superficiale di accompagnamento.

La maggior parte dei pazienti con melanoma mucoso sinunasale presenta un’ostruzione nasale unilaterale, una massa tumorale, epistassi o una combinazione di sintomi (Fig. 1). Rinorrea, epifora, dolore facciale e gonfiore sono più comuni nei casi avanzati. La presentazione clinica predominante dei tumori del cavo orale è una massa indolore. Spesso possono essere presenti ulcerazioni ed emorragie.

Diagnostica

La presenza di una lesione pigmentata nella cavità orale o nasale deve far sorgere il sospetto di un melanoma mucoso e una biopsia della lesione deve essere eseguita tempestivamente (Fig. 2) . La diagnosi dipende dall’identificazione della melanina intracellulare. Tuttavia, l’immunoistochimica è spesso necessaria per diagnosticare il melanoma maligno, poiché solo il 50-70% delle lesioni nella cavità orale presenta melanina. I melanomi mostrano un’elevata positività del marcatore immunitario S-100, una proteina legante il calcio che si trova nei tessuti neurali. Tuttavia, questa proteina è presente in una varietà di cellule normali e neoplastiche. La frequenza dell’immunoreattività S-100 nei melanomi mucosi varia dall’86 al 100%. Un antigene reattivo più specifico per le cellule di melanoma è l’HBM-45 (antigene citoplasmatico del melanoma). Il melanoma risponde anche agli anticorpi antivimentina e NK1/C-3, ma non agli anticorpi anti-cheratina o anti-ileucociti.

Stabilizzazione

Non esiste un sistema di stadiazione generalmente accettato per il melanoma della mucosa della testa e del collo. La classica classificazione TNM è comunque frequentemente utilizzata. A causa della mancanza di punti di riferimento istologici analoghi al derma papillare e reticolare, il valore prognostico dei diversi livelli di invasione, come stabilito nella classificazione di Clark per il melanoma cutaneo, non si applica al melanoma mucinoso. Pertanto, spesso si distinguono le seguenti tre fasi:

Stadio I: malattia localizzata
Stadio II: metastasi linfonodali regionali
Stadio III: metastasi a distanza.

Imaging

La risonanza magnetica è significativamente più specifica della tomografia computerizzata per la diagnosi di melanomi maligni. Ciò è dovuto alle proprietà paramagnetiche della melanina. Spesso, la diagnosi deve essere integrata dalla tomografia computerizzata per valutare la possibile invasione delle strutture ossee (Fig. 3).

Poiché il melanoma mucoso metastatizza precocemente, indipendentemente dalle dimensioni del tumore primario, l’esame PET/CT dell’intero corpo è importante per una stadiazione più accurata del tumore.

Terapia chirurgica

Il trattamento di prima linea per il melanoma mucoso è simile a quello per il melanoma cutaneo e prevede l’escissione completa con un margine di sicurezza sufficiente. A causa della stretta vicinanza della regione della testa e del collo alle strutture anatomiche rilevanti circostanti, i margini chirurgici positivi non sono rari. Tuttavia, un approccio chirurgico radicale dovrebbe essere perseguito a condizione che ci sia una resecabilità topografica completa e che la morbilità associata sia accettabile. Se sono presenti metastasi linfonodali regionali, è indicata la dissezione del collo. D’altra parte, la rilevanza di una dissezione elettiva del collo nel caso di un tumore localizzato è ancora discutibile. Il dibattito sull’importanza dell’escissione del linfonodo sentinella rimane controverso. Questo rispetto al melanoma cutaneo, dove questa tecnica sta guadagnando sempre più consenso.

Radioterapia

Il ruolo della radioterapia nel trattamento del melanoma mucoso non è chiaramente definito. Il melanoma maligno è stato tradizionalmente considerato relativamente insensibile alle radiazioni, ma alcuni studi hanno dimostrato un beneficio positivo. Un’ampia serie di prove cliniche e di scienza di base sostiene la teoria che il melanoma ha un’elevata capacità di riparazione dei danni subletali, che lo rende resistente alle tecniche di frazionamento convenzionali.

Pertanto, il trattamento con dosi più elevate sembra spesso più efficace. La radioterapia viene solitamente utilizzata come misura adiuvante, soprattutto in caso di margini di resezione positivi, recidive locali o nella palliazione. Diverse analisi di studi non sono ancora state in grado di confermare che la chirurgia con radioterapia aggiuntiva migliori significativamente la sopravvivenza globale del paziente. Nonostante la mancanza di significatività, in alcuni studi i pazienti con terapia combinata hanno avuto il tempo di sopravvivenza più lungo. D’altra parte, è stato dimostrato che l’aggiunta della radioterapia riduce il tasso di recidiva locale.

Chemioterapia e immunoterapia

La chemioterapia e/o l’immunoterapia sono utilizzate sia nel contesto adiuvante che con intento palliativo. Gli agenti chemioterapici più comunemente utilizzati sono la dacarbazina, gli analoghi del platino, le nitrosouree e le tossine microtubulari.

L’immunoterapia è attualmente efficace solo in una piccola percentuale di pazienti con melanoma maligno. È stato osservato un aumento del tasso di risposta quando l’interleuchina 2 (IL-2) e l’interferone alfa (IFN-α) sono stati utilizzati con il cisplatino.

Previsioni

La maggior parte delle recidive si verifica entro i primi tre anni. La recidiva primaria si verifica in circa il 40% delle lesioni della cavità nasale, nel 25% delle lesioni della cavità orale e nel 32% delle lesioni faringee.

Secondo uno studio del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, lo stadio clinico alla presentazione, lo spessore del tumore >5 mm, l’invasione vascolare all’esame istologico e lo sviluppo di metastasi a distanza sono gli unici predittori indipendenti di sopravvivenza globale. L’importanza prognostica delle metastasi ai linfonodi cervicali o nucali non è ancora chiara. Alcuni studi hanno dimostrato che il coinvolgimento linfonodale riduce il tempo di sopravvivenza mediano a 18 mesi. Altri studi, tuttavia, non hanno mostrato alcuno svantaggio in termini di sopravvivenza nei pazienti con linfonodi regionali positivi rispetto a quelli con una situazione N0.

Istologicamente, l’invasione della lamina propria e dei tessuti più profondi è un fattore prognostico negativo. Allo stesso modo, la presenza di strutture sarcomatoidi, pseudopapillari e di cellule indifferenziate sembra essere associata a una minore sopravvivenza specifica della malattia.

Messaggi da portare a casa

Il melanoma mucoso primario della testa e del collo è un’entità clinica rara, ma si comporta in modo molto più aggressivo rispetto ai melanomi maligni cutanei.
La comparsa di sintomi di primo piano, come il mal di gola persistente, il gonfiore alla gola o il fastidio nasale unilaterale, dovrebbe sempre essere motivo di un rapido chiarimento da parte di un otorinolaringoiatra.
La chirurgia rimane il pilastro del trattamento, con l’obiettivo di asportare il tumore nel modo più radicale possibile. La radioterapia adiuvante sta diventando sempre più importante, soprattutto per il controllo locale della malattia. Inoltre, una più chiara comprensione della biologia del processo patologico sta portando all’implementazione di nuove immunoterapie.
È necessario uno studio prospettico multicentrico per identificare oggettivamente sistemi di stadiazione migliori e regimi di trattamento ottimali per questa rara entità.

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