Possibilità ampliate grazie alle innovazioni pratiche

Rispetto al passato, oggi sono disponibili terapie sistemiche sempre più efficaci. Ciò è stato favorito da un’impennata di innovazione che ha prodotto un’ampia gamma di agenti antinfiammatori moderni negli ultimi due decenni. I pazienti dovrebbero essere coinvolti nella scelta del miglior trattamento possibile. Gli studi clinici e i progetti in un contesto reale – come il registro della psoriasi SDNTT, incentrato sulle terapie biologiche – forniscono costantemente nuove e interessanti scoperte.

PD La Dr.ssa Julia-Tatjana Maul, Medico Senior, Responsabile della Consulenza Psoriasi e Hidradenitis Suppurativa e Responsabile dell’Immunodermatologia e degli Studi Clinici, Dipartimento di Dermatologia, Ospedale Universitario di Zurigo, ha fornito una panoramica aggiornata sulla psoriasi [1]. “I pazienti con psoriasi sono esposti a una grande quantità di stress emotivo e sociale, che compromette notevolmente la loro qualità di vita”, ha sottolineato il relatore [1]. A questo contribuiscono non solo i sintomi direttamente associati alle manifestazioni cutanee, ma anche le frequenti comorbilità come l’artrite psoriasica (PsA), le malattie cardiovascolari, la sindrome metabolica e i disturbi mentali.

In termini di eziopatogenesi, la psoriasi è una malattia cronica mediata dalle cellule T, in cui l’asse Th17/interleuchina (IL)-23 svolge un ruolo centrale [2,3]. Il fenotipo più comune – psoriasi vulgaris / psoriasi a placche – è caratterizzato da caratteristiche placche eritemato-squamose in una distribuzione simmetrica. I siti di predilezione sono principalmente il cuoio capelluto peloso, i gomiti, le ginocchia, l’areola ombelicale, la rima ani e le aree (retro)auricolari [4].

La classificazione della gravità della psoriasi a placche e la misurazione della progressione si basano su BSA (Body Surface Area), PASI (Psoriasis Area and Severity Index) e DLQI (Dermatology Life Quality Index).** I casi con BSA≤10, PASI≤10 e DLQI≤10 sono considerati una forma lieve di psoriasi. Se i valori BSA o PASI sono superiori a 10 e/o il punteggio DLQI è 10, sono soddisfatti i criteri della psoriasi da moderata a grave [5]. Sono disponibili diverse opzioni terapeutiche per il trattamento della psoriasi, a seconda della gravità della malattia.

** Più alto è il punteggio DLQI, che va da 0 a 30, maggiore è l’influenza sulla qualità di vita legata alla salute. [31]

Il lancio di farmaci biologici ha caratterizzato gli ultimi due decenni.

Le terapie locali (ad esempio, glucocorticoidi topici, analoghi della vitamina D) sono spesso utilizzate per i pazienti con forme lievi o moderate della malattia. La fototerapia viene effettuata con raggi UVA (320–400 nm) e UVB (280-320 nm) e può essere combinata con la terapia locale. La terapia sistemica è stata rivoluzionata negli ultimi anni con l’approvazione sul mercato dei biologici (Tabella 1) [1]. Oggi, oltre alle terapie sistemiche convenzionali (ad esempio, metotrexato, ciclosporina, acitretina), sono disponibili diversi biologici di diverse classi di sostanze per il trattamento della psoriasi da moderata a grave. >Le limitazioni applicabili in Svizzera stabiliscono i seguenti requisiti per l’utilizzo di un biologo: almeno uno studio terapeutico con almeno una terapia sistemica convenzionale e PASI, BSA e/o DLQi 10.

Inizialmente sono stati autorizzati gli anticorpi monoclonali contro il TNF-α. Etanercept è stato il primo rappresentante degli inibitori del TNF-α nell’indicazione della psoriasi; infliximab, adalimumab e certolizumab pegol sono seguiti successivamente [6,7]. Il primo inibitore dell’interleuchina (IL) autorizzato è stato l’anti-IL-12/23-Ak ustekinumab.

Seguono gli anticorpi monoclonali anti-IL-17A secukinumab e ixekizumab e gli anticorpi anti-IL-23 guselkumab, risankizumab e tildrakizumab. Ora è stato autorizzato anche Bimekizumab, un doppio inibitore anti-IL17A/F. Il bloccante del recettore IL-17-A, brodalumab, è autorizzato nell’UE, ma non in Svizzera.

Un approccio terapeutico alternativo è l’inibizione della fosfodiesterasi (PDE)-4. Apremilast è autorizzato in Svizzera da diversi anni e, come l’inibitore TYK-2 deucravacitinib, è una “piccola molecola”. Deucravacitinib inibisce selettivamente la tirosin-chinasi 2 (TYK2), che appartiene alla famiglia delle Janus chinasi, e ha ricevuto l’approvazione dell’EMA nel 2023. Deucravacitinib^& non è attualmente autorizzato in Svizzera.

^& Stato delle informazioni: 30.07.2024

Le linee guida forniscono raccomandazioni e gli studi sul mondo reale forniscono valutazioni.

Le linee guida EuroGuiDerm per il trattamento della psoriasi vulgaris, pubblicate nel 2021 e alle quali il Dr. Maul ha contribuito, contengono raccomandazioni basate sull’evidenza e sul consenso per la diagnosi e il trattamento della psoriasi [8,9]. La linea guida S3 in lingua tedesca “Terapia della psoriasi volgare” si basa essenzialmente sulle linee guida EuroGuiDerm e viene aggiornata periodicamente come una “linea guida vivente”: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/013-001. [10]

Tra le altre cose, viene discussa in dettaglio la selezione delle terapie basata su criteri. L’obiettivo è creare un piano di trattamento personalizzato per ogni paziente, tenendo conto anche della presenza di comorbidità.

Negli studi di registro, l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità delle terapie vengono analizzate in un contesto reale. [11] Il Registro Svizzero della Psoriasi “Swiss Dermatology Network for Targeted Therapy” (SDNTT), in cui il relatore è coinvolto come ricercatore principale, è uno studio a lungo termine su scala nazionale, fondato come iniziativa della Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia (SGDV). L’obiettivo di questo studio prospettico è la valutazione del beneficio per il paziente e della sicurezza delle terapie sistemiche per la psoriasi in condizioni quotidiane.

I risultati importanti del progetto SDNTT sono stati riassunti in articoli specialistici di alto livello, tra cui le seguenti pubblicazioni, spiegate più dettagliatamente dal PD Dr. Maul nell’intervista:

Maul et al. Dermatologia 2016: Efficacia e sopravvivenza dei trattamenti sistemici per la psoriasi [12]
Maul et al. BJD 2021: Associazione tra sesso e risultati del trattamento con terapia sistemica nella psoriasi, uno studio di registro prospettico, non interventistico, multicentrico, di due Paesi. [13]
Maul et al. JEADV 2019: Il genere e l’età determinano in modo significativo le esigenze del paziente e gli obiettivi di trattamento nella psoriasi – una lezione per la pratica [14]
Verardi et al. JEADV 2024: Differenze di sesso negli eventi avversi da trattamenti sistemici per la psoriasi: un decennio di approfondimenti dal Registro svizzero della psoriasi (SDNTT) [15]
Nielsen et al. Journal of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2024: Previsione dell’artrite psoriasica nei pazienti affetti da psoriasi – Uno studio di registro svizzero. [16] Journal of Psoriasis and Psoriatic Arthritis .

Il progetto di ricerca internazionale Global Healthcare Study on Psoriasis (GHSP; www.dermastudy.org), lanciato e guidato dal PD Dr. Maul, analizza l’accesso al trattamento della psoriasi in diverse regioni geografiche [1]. Mentre in Svizzera si dà per scontato che i pazienti per i quali la terapia sistemica convenzionale non è efficace abbiano accesso ai biologici, questo non è sempre garantito in America Latina e in altre parti del mondo, ha riferito il relatore [1]. Questo emerge dall’analisi di un set di dati con oltre 1400 pazienti. I risultati dello studio sono stati pubblicati sulla rivista British Journal of Dermatology e sono stati pubblicati come “Editor’s choice” nell’aprile 2024.

Grande potenziale di IL-23-i e IL-17-i – l’adattamento è fondamentale

Idealmente, i pazienti che si qualificano per la terapia biologica dovrebbero essere avviati a una terapia biologica direttamente dopo una singola terapia convenzionale e non solo dopo aver provato diverse terapie sistemiche convenzionali. Questo aumenta la possibilità di una buona risposta alla terapia, ha spiegato il relatore [1]. I biologici diretti contro l’IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab) determinano un blocco di questa via di segnalazione e hanno dimostrato un’elevata risposta PASI-90 e PASI-100 dopo 52 settimane [17,26,29,30]. La tollerabilità è generalmente buona e anche i pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale, sclerosi multipla, tubercolosi o cancro possono essere trattati con gli inibitori dell’IL-23 [8,9,18,19]. Anche gli anticorpi monoclonali diretti contro l’IL-17A (secukinumab, ixekizumab) sono biologici molto efficaci con un’ampia base di prove. Un vantaggio degli anticorpi anti-IL-17A e del bloccante del recettore IL-17A bimekizumab è che hanno un effetto favorevole non solo sulla psoriasi a placche, ma anche su tutti i domini clinici della PsA, compresa la progressione radiologica [20,32].

Sfruttare le “finestre di opportunità” per una terapia biologica efficace

Il relatore ha sottolineato che è importante fornire ai pazienti un trattamento adeguato in tempo utile [1]. I risultati di diversi studi indicano che la risposta può essere migliorata se i biologici vengono utilizzati precocemente nel corso della malattia. Questi includono, ad esempio, lo studio GUIDE su guselkumab e lo studio STEPIn su secukinumab [21,33].

Secondo le stime attuali, oltre il 40% delle persone con psoriasi è in sovrappeso o obeso [22]. Anche i pazienti con psoriasi in sovrappeso possono trarre grandi benefici dalla terapia con biologici, ma è stato dimostrato che la loro efficacia è in qualche modo ridotta rispetto ai pazienti di peso normale o che è necessario un dosaggio più elevato per ottenere effetti comparabili. [23–26,29,30] [27,28] Ci sono diversi risultati di studi sia sugli inibitori dell’IL-23p19 che sugli inibitori dell’IL-17 che lo dimostrano.

Congresso: Giornate di formazione dermatologica di Zurigo (ZDFT)

Letteratura:

“Novità – 2023/2024: aggiornamento sulla psoriasi”, PD Dr Julia-Tatjana Maul, ZDFT 22-23 giugno 2024.
Aggarwal S, et al: L’interleuchina-23 promuove uno stato di attivazione delle cellule T CD4 distinto, caratterizzato dalla produzione di interleuchina-17 J Biol Chem 2003; 278(3): 1910-1914.
Mada S, et al: L’asse Th17/IL-23 e l’immunità naturale nell’artrite psoriasica. Int J Rheumatol 2012; 539683.
“Sicurezza ed efficacia della terapia sistemica della psoriasi in condizioni quotidiane in un consultorio specializzato in psoriasi”, tesi di laurea, Ioanna Charitidou, 2023, https://refubium.fu-berlin.de, (ultimo accesso 30/07/2024).
Mrowietz U, et al: Definizione degli obiettivi di trattamento per la psoriasi da moderata a grave: un consenso europeo. Arch Dermatol Res 2011; 303(1): 1-10.
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 30.07.2024).
Compendio svizzero dei farmaci, https://compendium.ch, (ultimo accesso 30/07/2024).
Nast A, et al: Linea guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della Psoriasi vulgaris – Parte 1: raccomandazioni sul trattamento e sul monitoraggio. JEADV 2020; 34(11): 2461-2498.
Nast A, et al: Linea guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della Psoriasi vulgaris – Parte 2: situazioni cliniche specifiche e comorbilità. JEADV 2021; 35(2): 281-317.
Nast A, et al: Linea guida S3 tedesca sul trattamento della psoriasi vulgaris, adattata da EuroGuiDerm – Parte 1: Obiettivi di trattamento e raccomandazioni di trattamento. JDDG 2021; 19(6): 934-951.
Swiss Dermatology Network for Targeted Therapies (SDNTT), www.derma.swiss/fachpersonen/forschungsregister/swiss-dermatology-network-for-targeted-therapies-sdntt,(ultimo accesso 30 luglio 2024).
Maul JT, et al: Efficacia e sopravvivenza dei trattamenti sistemici per la psoriasi. Dermatologia 2016; 232(6): 640-647.
Maul JT, et al: Associazione tra sesso e risultati del trattamento con terapia sistemica nella psoriasi, uno studio di registro prospettico, non interventistico, multicentrico, di due Paesi. Br J Dermatol 2021; 185(6): 1160-1168.
Maul JT, et al: Il genere e l’età determinano in modo significativo le esigenze del paziente e gli obiettivi di trattamento nella psoriasi – una lezione per la pratica. JEADV 2019; 33(4): 700-708.
Verardi F, et al: Differenze di sesso negli eventi avversi da trattamenti sistemici per la psoriasi: un decennio di approfondimenti dal Registro svizzero della psoriasi (SDNTT). JEADV 2024; 38(4): 719-731.
Nielsen ML, et al: Previsione dell’artrite psoriasica nei pazienti affetti da psoriasi – Uno studio di registro svizzero. Journal of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2024; 9(2): 41-50.
Blauvelt A, et al: Efficacia di guselkumab rispetto a secukinumab in sottopopolazioni di pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave: risultati dello studio ECLIPSE. J Dermatolog Treat 2022; 33(4): 2317-2324.
“Padroneggiare l’uso degli inibitori dell’IL-23 nella psoriasi e nell’artrite psoriasica”, Joel Gelfand, MD. In: Una relazione dalla Riunione Annuale AAD 2024, Lucas Galimany, MSc/MD.
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“Considerazioni pratiche sull’uso degli inibitori dell’IL-17 per la psoriasi e l’artrite psoriasica”, Joseph Merola MD/MSc. In: Una relazione dalla Riunione Annuale AAD 2024, Lucas Galimany, MSc/MD.
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Gerdes S, et al: Efficacia nel mondo reale di guselkumab nei pazienti con psoriasi: qualità di vita correlata alla salute e dati di efficacia dello studio tedesco multicentrico non interventistico PERSIST. J Dermatol 2021; 48(12): 1854-1862.
Hansel K, et al: Uno studio multicentrico sull’efficacia e la sicurezza del risankizumab nella psoriasi: un’esperienza italiana di 16 settimane di vita reale durante la pandemia COVID-19. JEADV 2021; 35(3): e169-e170.
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Thaci D, et al: Efficacia e sicurezza a cinque anni del tildrakizumab nei pazienti con psoriasi da moderata a grave che rispondono alla settimana 28: analisi congiunte di due studi clinici randomizzati di fase III (reSURFACE 1 e re-SURFACE 2). BJD 2021; 185(2): 323-334.
Reich K, et al: Tildrakizumab contro placebo o etanercept per la psoriasi cronica a placche (reSURFACE 1 e reSURFACE 2): risultati di due studi randomizzati controllati, di fase 3. Lancet 2017; 390: 276-288.
Finlay AY, Khan GK: Dermatology Life Quality Index (DLQI) – una misura semplice e pratica per l’uso clinico di routine. Clin Exp Dermatol 1994; 19(3): 210-216.
Merola JF, et al: Bimekizumab in pazienti con artrite psoriasica attiva e precedente risposta inadeguata o intolleranza agli inibitori del fattore di necrosi tumorale-α: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase 3 (BE COMPLETE). Lancet 2023 Jan 07; 401(10370): 38-48.
Schäkel K, et al: L’intervento precoce sulla malattia con guselkumab nella psoriasi porta a un tasso più elevato di eliminazione cutanea completa stabile (‘risposta clinica super’): Risultati alla settimana 28 dello studio di fase IIIb in corso, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, GUIDE. JEADV 2023; 37(10): 2016-2027.