Possibilità di terapia nutrizionale

La prevalenza del sovrappeso e dell’obesità in Europa è quasi del 60% e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che l’obesità sia (in parte) responsabile di circa 1,2 milioni di morti solo in Europa. Saranno evidenziate le attuali raccomandazioni, le sfide e le possibilità della terapia nutrizionale per l’obesità.

La prevalenza del sovrappeso e dell’obesità in Europa è quasi del 60% e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che l’obesità sia (in parte) responsabile di circa 1,2 milioni di morti solo in Europa. Le attuali raccomandazioni, le sfide e le possibilità della terapia nutrizionale per l’obesità sono evidenziate di seguito [1,2].

Secondo l’OMS, le persone con un indice di massa corporea (IMC) superiore a 30 kg/m² sono classificate come obese (Tabella 1). È ampiamente riconosciuto che l’IMC ha un valore informativo limitato, ma viene comunque utilizzato come “strumento” facilmente disponibile per la valutazione del rischio [3,4].

Le linee guida tedesche S3 sulla prevenzione e il trattamento dell’obesità del 2014 di Hauner et al. [6] sono in fase di revisione al momento della stesura di questo articolo. Di conseguenza, alcune delle raccomandazioni contenute in questo articolo si basano sulle più recenti linee guida canadesi “Obesity in adults: a clinical practice guideline”, del 2020 [1]. Similmente alle linee guida tedesche, queste sottolineano che il BMI da solo non è significativo per valutare il rischio di malattie associate all’obesità. Per una valutazione adeguata, si raccomanda anche un’anamnesi dettagliata e il modello di distribuzione del grasso, che viene determinato utilizzando la circonferenza vita o il rapporto tra circonferenza vita e circonferenza fianchi. Il “Sistema di obesità di Edmonton” potrebbe essere utilizzato per determinare il grado di gravità. È noto che l’obesità è associata a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e oncologiche, diabete mellito di tipo 2, ecc. Tuttavia, il rischio aumenta non solo in termini di BMI, ma anche in termini di distribuzione del grasso. Inoltre, influenze come lo status socio-economico e i fattori genetici giocano un ruolo importante [1,6].

Terapia da parte di nutrizionisti

Per la gestione dell’obesità, le linee guida raccomandano una terapia nutrizionale personalizzata con un nutrizionista esperto, come parte di una strategia di trattamento interdisciplinare. Allo stesso modo, l’Associazione Europea per lo Studio dell’Obesità (EASO) chiede che ogni persona affetta da obesità abbia accesso a un intervento di terapia nutrizionale da parte di uno specialista [1,6,7]. I nutrizionisti hanno diversi anni di formazione professionale, come i dietisti in Germania, oppure una laurea o un master, come i dietisti in Austria e i nutrizionisti in Svizzera [8–10].

I nutrizionisti e i medici nutrizionisti si trovano di fronte alla sfida di avere a disposizione rapidamente raccomandazioni dubbie tramite internet, libri, familiari, amici, conoscenti o professionisti della salute. Uno studio ha dimostrato, ad esempio, che solo poco meno del 3% dei libri sulla nutrizione e sulla dieta sono stati scritti da nutrizionisti qualificati. Ciò che colpisce del restante 97% è che la maggior parte delle informazioni sono contraddittorie, molte non si basano su ricerche scientifiche e le promesse di salute vengono fatte con un certo tipo di dieta [11]. In pratica, è stato dimostrato che i pazienti ricorrono spesso a queste informazioni a causa dell’elevato livello di sofferenza. Tuttavia, queste soluzioni proposte spesso promuovono un comportamento alimentare rigido e talvolta escludono interi gruppi alimentari. Inoltre, non sono personalizzati e spesso sono difficili da integrare nella vita quotidiana. Anche le persone che lavorano nel settore sanitario danno ai pazienti consigli nutrizionali con le migliori intenzioni, ma spesso non sono adattati alle esigenze e alle risorse individuali del paziente. Per fare un primo passo verso il miglioramento della qualità dell’assistenza, la terapia nutrizionale per le persone malate è legalmente regolamentata in Austria: solo i dietisti sono autorizzati a fornire raccomandazioni nutrizionali alle persone malate [12]. In Germania, chiunque può fornire consulenza, ma la terapia nutrizionale ambulatoriale è (parzialmente) finanziata dall’assicurazione sanitaria solo se è disponibile la relativa formazione e un medico ha rilasciato un certificato medico di necessità [13].

Rischio di “effetto yo-yo”.

Nella pratica della terapia nutrizionale, spesso accade che i pazienti entrino in contatto con un nutrizionista qualificato solo per la prima volta, se non addirittura dopo anni o decenni. Fino ad allora, venivano praticate diete a volte molto restrittive. Spesso questo riduceva il peso a breve termine, ma l’intero peso o anche di più veniva riacquistato nel corso del tempo. Questo cosiddetto “effetto yo-yo” è un’interazione molto complessa di processi ormonali, biologici e metabolici che non può essere interrotta attraverso la motivazione, la conformità, l’adesione o la forza di volontà [14]. L’effetto yo-yo non è solo frustrante per chi ne è affetto, ma le ripetute fluttuazioni di peso possono anche aumentare il rischio di malattie cardiovascolari e di diabete mellito di tipo 2 [14–16]. In questo caso, un nutrizionista può lavorare con il paziente per stabilizzare il suo peso. Come ha dimostrato una revisione dell’Associazione Europea per lo Studio dell’Obesità (EASO), una dieta adattata alle esigenze individuali dei pazienti da parte dei nutrizionisti consente tassi di successo più elevati. Per ottenere un successo a lungo termine, è necessario fare un’anamnesi medica dettagliata per determinare quale forma di nutrizione può essere integrata nella vita quotidiana della persona.

Le diete studiate per l’obesità includono la dieta mediterranea, la “dieta DASH”, la dieta nordica o anche un prodotto sostitutivo del pasto a breve termine [7]. È quindi essenziale incorporare nelle raccomandazioni le barriere e i fattori di supporto, come la situazione abitativa e lavorativa, le risorse finanziarie, lo stato mentale, ecc. (Fig. 1). La terapia nutrizionale mira meno alla pura restrizione calorica e più alla promozione del benessere e della salute attraverso cambiamenti dietetici e comportamentali. Ciò potrebbe comportare, ad esempio, l’incoraggiamento a scegliere alimenti ad alto contenuto di fibre, per ottenere un senso di sazietà duraturo e quindi consumare meno energia totale. L’alimentazione può essere appresa anche come una forma di cura di sé, cercando di ritagliarsi del tempo per pasti regolari, al fine di nutrire sufficientemente l’organismo ed evitare così le voglie.

È stato dimostrato che la pura riduzione calorica ha solo un effetto a breve termine e porta a un aumento di peso a lungo termine [17]. Anche se la via della farmacoterapia viene scelta con il paziente, le linee guida raccomandano di accompagnare il cambiamento della dieta e del comportamento. Gli studi hanno dimostrato che l’aumento di peso si verifica di solito dopo l’interruzione dei farmaci, se non ci sono stati cambiamenti nella dieta o nel comportamento [1,18]. Potrebbe esserci anche un rischio di malnutrizione, se non viene assicurata un’assunzione sufficiente di proteine e nutrienti durante il trattamento con i farmaci per la perdita di peso. Per garantire lo standard di qualità della terapia nutrizionale, sono stati creati dei modelli di processo, come il “German Nutrition Care Process” in Germania o il processo dietologico in Austria. Utilizzando questi modelli di processo, il nutrizionista lavora con la persona interessata per trovare un modo personalizzato per migliorare la sua situazione nutrizionale [19,20].

Le persone colpite soffrono di stigmatizzazione

La crescente prevalenza di malattie mentali e disturbi alimentari nelle persone affette da obesità rappresenta un’ulteriore sfida, non solo per i nutrizionisti ma anche per il sistema sanitario. La salute mentale influenza l’assunzione di cibo: mangiare o non mangiare può essere un meccanismo per regolare o controllare le emozioni. Inoltre, alcune delle persone colpite sono anche soggette a stigmatizzazione e discriminazione del peso. I disturbi alimentari che non vengono riconosciuti in tempo possono rappresentare un rischio. In pratica, è importante prendere sul serio i comportamenti vistosi come il comportamento alimentare fortemente limitato, l’esercizio fisico compulsivo, l’abuso di lassativi e altri meccanismi di controregolazione, la percezione disturbata del corpo e l’amenorrea, soprattutto in caso di perdita di peso riuscita. Ciò richiede il riconoscimento del problema e una soluzione interdisciplinare con l’aiuto della psicoterapia, della terapia comportamentale e della terapia nutrizionale [1,21].

La stigmatizzazione del peso è un problema che riguarda non solo la terapia nutrizionale, ma anche l’assistenza sanitaria delle persone con eccesso di peso in generale. Chiamato “pregiudizio del peso”, descrive i pregiudizi a cui sono esposte le persone in sovrappeso e obese. Un esempio di ciò potrebbe essere l’ipotesi che le persone con obesità non pratichino un’igiene personale sufficiente, siano pigre o mangino troppi cibi ipercalorici. Le persone colpite spesso non solo sono esposte a queste convinzioni, ma subiscono anche abusi verbali, discriminazioni e microaggressioni a causa della loro forma e del loro peso. Questo può portare le persone a non recarsi in un centro sanitario quando hanno problemi di salute, per paura e vergogna. La discriminazione e la stigmatizzazione del peso possono quindi portare a una riduzione della qualità della vita e a una peggiore assistenza sanitaria, oltre a promuovere comportamenti alimentari disordinati e disturbi alimentari [1,22,23].

Parlare del proprio peso può essere un’esperienza stressante per alcune persone. Nel trattamento dell’obesità è quindi necessario essere consapevoli del “pregiudizio del peso” e della discriminazione nei confronti delle persone con eccesso di peso, registrare il livello di sofferenza e prendere sul serio i reclami. Può essere utile impegnarsi attivamente su questo tema nella pratica quotidiana. Per esempio, le sedie appositamente progettate per le persone con obesità potrebbero essere un primo passo verso la creazione di un ambiente sicuro all’interno dello studio, in cui le persone interessate possano sentirsi a proprio agio. Per aiutare, le linee guida canadesi hanno sviluppato una guida alla comunicazione con il paziente, che offre una guida passo dopo passo per un approccio incentrato sul paziente (Fig. 2) . Per esempio, un modo per iniziare la conversazione in modo più delicato è chiedere ai pazienti se si sentono a loro agio nel parlare del loro peso. Una volta raggiunto il consenso, è possibile sviluppare insieme al paziente una strategia terapeutica conforme alle linee guida per migliorare la salute [1].

Gli interventi neutrali rispetto al peso stanno guadagnando importanza

Le linee guida EAOS e canadesi concordano sul fatto che la gestione dell’obesità non deve essere effettuata solo allo scopo di perdere peso, ma soprattutto per migliorare la salute [1,7]. Per questo motivo, la terapia nutrizionale non dovrebbe essere finalizzata esclusivamente alla riduzione del peso, ma piuttosto al miglioramento dei parametri di salute. Negli ultimi anni, c’è stato un aumento degli interventi neutrali rispetto al peso, basati sui principi della “nutrizione intuitiva” e/o della “salute ad ogni dimensione”. Questi principi vengono attuati in gruppi o in contesti individuali da team interdisciplinari. Oltre alle conoscenze nutrizionali, un approccio olistico viene utilizzato anche per insegnare competenze come la regolazione delle emozioni, il riapprendimento del senso di fame e il lavoro sull’immagine corporea, al fine di ridurre il comportamento alimentare disordinato e migliorare l’immagine corporea [24,25]. Come si nota nelle linee guida canadesi, sono state condotte troppe poche ricerche sugli interventi neutrali rispetto al peso per le persone con obesità, per includerli in modo specifico nelle raccomandazioni [3].

In sintesi, la terapia nutrizionale eseguita da un nutrizionista qualificato offre una grande opportunità nel trattamento dei pazienti con obesità. In questo caso, nessuna forma di nutrizione o farmacoterapia può essere citata come ricetta per il successo. Si raccomanda invece una dieta personalizzata in base alle esigenze e ai requisiti del paziente. Più la terapia è personalizzata, maggiori sono le possibilità di successo a lungo termine. La terapia individuale può quindi anche significare che si punta alla stabilizzazione del peso invece che alla perdita di peso. Questo può aiutare a evitare le conseguenze negative dell’effetto yo-yo, a promuovere la salute e a migliorare la qualità della vita allo stesso tempo. Inoltre, è necessaria una stretta collaborazione interdisciplinare tra tutte le professioni sanitarie per garantire la cura delle persone con obesità e malattia mentale. Ciascuno può fare la differenza riflettendo in modo autocritico sui pregiudizi e sul modo in cui vengono trattate le persone con obesità e sovrappeso. In futuro, anche gli interventi neutrali rispetto al peso potrebbero svolgere un ruolo maggiore, poiché il successo della terapia non si misura solo in base alla perdita di peso. Piuttosto, i parametri di salute possono essere migliorati indipendentemente dal peso, modificando la dieta e il comportamento. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per integrare raccomandazioni specifiche in linee guida basate sull’evidenza.

Messaggi da portare a casa

• L’IMC da solo non è significativo per valutare il rischio di malattie associate all’obesità. Per una valutazione adeguata, si raccomanda anche un’anamnesi dettagliata e il modello di distribuzione del grasso, che viene determinato utilizzando la circonferenza vita o il rapporto tra circonferenza vita e circonferenza fianchi.
• Per garantire la qualità e la sicurezza della terapia nutrizionale, la terapia nutrizionale per le persone affette da malattie è legalmente regolamentata in Austria: solo i dietisti sono autorizzati a fornire raccomandazioni nutrizionali alle persone affette da malattie.
• L'”effetto yo-yo” è un’interazione molto complessa di processi ormonali, biologici e metabolici che non possono essere interrotti attraverso la motivazione, la conformità, l’adesione o la forza di volontà.
• Per la farmacoterapia si raccomanda anche un cambiamento della dieta e del comportamento per ridurre il peso. Gli studi hanno dimostrato che l’aumento di peso si verifica solitamente dopo l’interruzione dei farmaci, se non c’è stato alcun cambiamento nella dieta o nel comportamento.
• La terapia nutrizionale per l’obesità non deve essere effettuata solo per ridurre il peso, ma soprattutto per migliorare la salute e la qualità della vita.

Letteratura:

1. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al: Obesità negli adulti: una linea guida di pratica clinica. Can Med Assoc J 2020; 192(31): E875-891.
2. Nuovo rapporto dell’OMS: l’Europa può invertire la sua “epidemia” di obesità. www.who.int/europe/de/news/item/03-05-2022-new-who-report–europe-can-reverse-its-obesity–epidemic (ultimo accesso: 25.01.2024).
3. Obesità e sovrappeso. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (ultimo accesso: 10.01.2024).
4. Ahima RS, Lazar MA: Il rischio sanitario dell’obesità – Imperativo di una migliore metrica. Science 2013; 341(6148): 856-858.
5. Uno stile di vita sano – Raccomandazioni dell’OMS. www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/a-healthy-lifestyle—who-recommendations (ultimo accesso: 19.01.2024).
6. Hauner H, Moss A, Berg A, et al: Linea guida interdisciplinare di qualità S3 su “Prevenzione e terapia dell’obesità”: Società tedesca dell’obesità; Società tedesca del diabete; Società tedesca di nutrizione; Società tedesca di medicina nutrizionale Versione 2.0 (aprile 2014); Registro AWMF n. 050-001. Obesità – Cause Conseguenze Terapia 2014; 08(04): 179-221.
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8. SVDE ASDD – Associazione Svizzera dei Dietisti. Formazione di base/studi. https://svde-asdd.ch/bildung/grundausbildung-studium/ (ultimo accesso: 10.01.2024).
9. Dietisti: Formazione. www.diaetologen.at/diaetologie/ausbildung (ultimo accesso: 10.01.2024).
10. Dietisti – gli esperti della nutrizione | VDD. www.vdd.de/diaetassistenten (ultimo accesso: 10.01.2024).
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12. Legge federale sulla regolamentazione dei servizi medico-tecnici superiori (Legge MTD) StF: BGBl. N. 460/1992 (NR: GP XVIII RV 202 AB 615 p. 78. BR: AB 4332 p. 557.).
13. DGE: Terapia nutrizionale: raccomandazione semplificata grazie al “Certificato medico di necessità “ aggiornato. www.dge.de/presse/meldungen/2023/ernaehrungstherapie-vereinfachte-empfehlung-dank-aktualisierter-aerztlicher-notwendigkeitsbescheinigung (ultimo accesso: 22 gennaio 2024).
14. Busetto L, Bettini S, Makaronidis J, et al: Meccanismi di ripresa del peso. Eur J Intern Med 2021; 93: 3-7.
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17. Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J.: Linee guida canadesi per la pratica clinica dell’obesità negli adulti: terapia di nutrizione medica nella gestione dell’obesità. Disponibile su: https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition.
18. Pedersen SD, Manjoo P, Wharton S: Linee guida canadesi per la pratica clinica dell’obesità negli adulti: farmacoterapia per la gestione dell’obesità. Disponibile su: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy.
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InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(3): 6–9