Potenziale nella terapia di supporto

L’agopuntura e la terapia medicinale cinese hanno un grande potenziale nell’oncologia integrativa. Si tratta quindi di misure di supporto. Non sono destinati a sostituire le terapie oncologiche biomediche, ma a completarle.

L’uso dell’agopuntura è molto diffuso nell’oncologia integrativa. Molti dei principali centri oncologici negli Stati Uniti offrono l’agopuntura ai loro pazienti [1]. Un po’ meno comune è l’uso della terapia medica cinese.

In Svizzera, l’agopuntura e la medicina cinese sono generalmente ben consolidate. Per esempio, esiste un certificato di competenza per l’agopuntura medica e la terapia è rimborsata dall’assicurazione di base; l’agopuntura non medica è regolamentata a livello federale ed è rimborsata dall’assicurazione complementare. I medicinali cinesi sono considerati prodotti terapeutici e sono controllati da Swissmedic. Le miscele di farmaci vengono preparate da farmacie speciali e consegnate ai pazienti. Tuttavia, l’oncologia integrativa e quindi l’uso dell’agopuntura e della medicina cinese nei pazienti oncologici non è ancora molto diffusa in Svizzera.

L’agopuntura e la terapia medicinale cinese vengono utilizzate in modo complementare in oncologia. I pazienti affetti da cancro vengono supportati con l’agopuntura e la terapia medicinale cinese durante e dopo la chemioterapia o la radioterapia. L’obiettivo è ridurre gli effetti collaterali, migliorare la qualità di vita e la tollerabilità della terapia medica convenzionale e aumentare il successo complessivo del trattamento. Quando si somministrano i farmaci cinesi, si devono prendere in considerazione le possibili interazioni con la terapia medica convenzionale.

Prove attuali

Agopuntura: sono disponibili molti studi sull’uso dell’agopuntura nei pazienti oncologici. La forza delle prove varia a seconda dell’indicazione (Tab. 1). Sono disponibili prove dell’uso dell’agopuntura per il trattamento del dolore legato al cancro e per la nausea e il vomito secondari alla chemioterapia o all’anestesia [1,2]. Meno chiara, ma comunque positiva, è la base di prove per una serie di effetti collaterali comuni nei pazienti oncologici. Per esempio, l’uso dell’agopuntura può essere utile per la rigidità e il dolore dovuti agli inibitori dell’aromatasi [1,3], le vampate di calore secondarie al trattamento antiormonale [1,2], la xerostomia indotta dalla radioterapia [1], la dispnea, la fatica [4], la neuropatia indotta dalla chemioterapia [2,5], l’insonnia [6] e la neutropenia indotta dalla chemioterapia [7]. L’agopuntura può essere utilizzata anche per aiutare la depressione e l’ansia che i pazienti oncologici sperimentano come parte della loro malattia [5,8]. Oltre ai sintomi specifici alleviati dall’agopuntura, i pazienti spesso riferiscono un effetto positivo generale sulla qualità della vita e sul benessere [3,9,10]. L’agopuntura può contribuire anche in ambito palliativo, grazie al suo effetto sul miglioramento della qualità di vita [8,11]. Gli studi citati si riferiscono a diversi tipi di cancro e si può prevedere che gli effetti positivi esistano indipendentemente dal tipo di cancro.

Terapia medicinale cinese: a differenza dell’Occidente, in Cina la terapia medicinale tradizionale è utilizzata molto più frequentemente dell’agopuntura [12]. Questo ha un impatto sulla situazione dello studio. Un gran numero di studi sull’uso della terapia medicinale cinese nei pazienti oncologici proviene dalla regione asiatica. In modo simile all’agopuntura, l’uso della terapia medicinale cinese nei pazienti sottoposti a chemioterapia o a radioterapia ha dimostrato di migliorare la qualità della vita riducendo gli effetti collaterali [13,14]. La terapia medicinale cinese può anche alleviare gli effetti collaterali e migliorare il benessere generale durante il trattamento di follow-up con gli inibitori dell’aromatasi [15].

L’efficacia della terapia medicinale cinese viene talvolta criticata con l’argomentazione che la chemioterapia viene indebolita e quindi la sua tossicità viene ridotta. A questo proposito, è stato dimostrato che quando la terapia medicinale cinese e il trattamento oncologico convenzionale vengono utilizzati contemporaneamente, c’è un miglioramento del tasso di sopravvivenza nel cancro al seno avanzato [16], nel cancro allo stomaco [17] o nel cancro al fegato [18].

La base complessiva di prove per la terapia medicinale cinese è meno solida rispetto all’agopuntura, e la riduzione della tossicità indotta dalla chemioterapia da parte della terapia medicinale cinese non è considerata provata [19].

Sicurezza

Eseguita da persone qualificate, l’agopuntura è un metodo terapeutico estremamente sicuro [2]. In uno studio sugli effetti collaterali dell’agopuntura, in 34.000 trattamenti [20] non sono stati documentati effetti collaterali gravi e solo 43 lievi, come nausea, vertigini, lividi o dolore. Gli studi sull’uso oncologico sopra citati confermano anche la sicurezza dell’agopuntura.

La terapia medicinale cinese ha molto più potenziale di discussione in termini di sicurezza. Se la terapia medicinale cinese viene utilizzata in parallelo alla chemioterapia, si pone la questione delle possibili interazioni. A questa domanda non si può rispondere in modo definitivo. Alcuni argomenti importanti sono trattati qui in una panoramica.

I fitormoni possono essere problematici nei tumori sensibili agli ormoni. L’attenzione si concentra qui sui fitoestrogeni nel cancro al seno ER-positivo. Nel caso dei fitormoni, è difficile trasferire i dati dagli studi in vitro o dagli esperimenti sugli animali all’uomo [21]. Inoltre, bisogna distinguere tra recettori α e β nel caso dei recettori estrogenici. La situazione dei dati è di conseguenza complessa e difficile da interpretare. Alcuni farmaci cinesi hanno effetti fitoestrogenici [22]. Tuttavia, se questi rimedi vengono utilizzati all’interno delle miscele multisostanza della terapia medicinale cinese, l’effetto fitoestrogenico cambia [23]. Inoltre, a causa della prescrizione di miscele multisostanza con 8-14 sostanze singole, il dosaggio individuale dei singoli rimedi è molto basso, il che ha anche un effetto sull’attività fitormonale. Tuttavia, se ci sono dati positivi sugli effetti fito-ormonali di singoli farmaci cinesi, non devono essere utilizzati.

Il secondo importante problema di interazione è la metabolizzazione. Le medicine cinesi possono bloccare o indurre il sistema enzimatico P-450. Entrambi hanno un effetto negativo sulla chemioterapia simultanea. L’iperico è un esempio in questo senso: attivando i sistemi enzimatici P450 3A4 e 2C9, abbassa il livello plasmatico dei metaboliti dell’irinotecan del 42% [24]. Tuttavia, questo esempio illustra anche la differenza tra gli estratti di un singolo farmaco (“fitoterapia a singolo farmaco”) e l’applicazione cinese di miscele di più sostanze. L’effetto di una miscela multisostanza sui singoli sistemi enzimatici è notevolmente inferiore. Da un lato, perché i dosaggi dei singoli agenti sono bassi, dall’altro perché le diverse sostanze hanno effetti diversi sui sistemi enzimatici.

La pratica sembra sostenere questo argomento. Gli studi sugli effetti farmacocinetici delle formulazioni di farmaci cinesi su docetaxel [25], irinotecan e 5-FU [26] non mostrano interazioni a livello farmacocinetico. L’argomento del dosaggio è ulteriormente supportato da studi che mostrano interazioni farmacocinetiche tra una miscela di farmaci cinesi e il 5-FU a dosi molto elevate negli esperimenti sugli animali [27].

Si deve tenere conto anche della pressione sul fegato causata dalla somministrazione di farmaci cinesi. Tuttavia, l’esperienza pratica dimostra che i problemi in questo caso sono molto rari. Uno studio pubblicato di recente in Germania riporta 26 casi con un livello di ALT molto elevato (>5× elevato) in 21 pazienti monitorati su 470. I valori epatici sono tornati normali dopo la sospensione dei farmaci [28].

La letteratura sulle interazioni è attualmente insufficiente, ma non negativa. In uno studio del 2010 sulle interazioni tra farmaci cinesi e farmaci antitumorali, l’autore conclude che il beneficio supera il rischio [29]. Da allora, la letteratura tende a sostenere questa conclusione.

Applicazione pratica

Nell’applicazione pratica, l’agopuntura e la terapia medicinale cinese possono essere utilizzate in combinazione o singolarmente. A causa dei problemi di interazione con i farmaci cinesi, la soglia per la terapia con agopuntura è molto più bassa. La terapia con agopuntura è associata a un rischio minimo, è valutata positivamente dai pazienti [30] (e vissuta come “molto importante” [31]) e può quindi essere offerta come una possibile terapia complementare [2,32]. Quando si sceglie un agopuntore, è importante consigliare un professionista qualificato [1,2]. Le sedute di agopuntura sono solitamente settimanali – per tutta la durata della chemioterapia o della radioterapia. I trattamenti sono adattati da agopuntori qualificati alle attuali esigenze individuali dei pazienti.

In Svizzera, la terapia medica cinese viene prescritta per lo più sotto forma di estratti secchi o, meno frequentemente, di estratti liquidi. Gli estratti secchi possono anche essere pressati in compresse. La forma tradizionale di decotto è piuttosto rara a causa dell’elaborata preparazione. I farmaci cinesi sono prescritti come ricette. Le prescrizioni sono composte da 8-15 sostanze singole e di solito sono prescritte individualmente e adattate con precisione al problema del paziente. Se la situazione della malattia cambia, anche la ricetta viene modificata. Per questo motivo, non dovrebbero verificarsi effetti collaterali. Gli specialisti in terapia medica cinese compilano le prescrizioni individuali da una base di circa 350 rimedi individuali.

Nel supporto ai pazienti oncologici, le medicine cinesi vengono assunte tra i giorni di chemioterapia. Di solito, nessuna miscela viene assunta un giorno prima e dopo la chemioterapia. Sebbene questa manipolazione non sia scientificamente provata, è ampiamente implementata nella pratica. Tuttavia, questo approccio è in contraddizione con gli studi che mostrano un miglioramento dell’efficacia chemioterapica quando i farmaci cinesi vengono somministrati contemporaneamente agli agenti chemioterapici [33] o una riduzione della “resistenza multifarmaco” [34].

Messaggi da portare a casa

• L’agopuntura e la terapia medicinale cinese hanno un grande potenziale nell’oncologia integrativa.
• La comunicazione con i pazienti è importante: Si tratta esclusivamente di opzioni di trattamento di supporto, che vengono utilizzate in aggiunta e mai al posto delle terapie oncologiche biomediche.
• L’agopuntura è un’opzione per la maggior parte dei pazienti oncologici, grazie al suo rapporto rischio-beneficio molto positivo. Nella terapia medica cinese, la questione delle possibili interazioni non può trovare una risposta definitiva. Se si vuole escludere la (lieve) possibilità di un’interazione, si deve rinunciare alla terapia medica cinese.
• In ogni caso, è importante scegliere uno specialista qualificato in agopuntura e/o terapia medicinale cinese con esperienza oncologica.

Letteratura:

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2. Deng G, et al: Linee guida di pratica clinica basate sull’evidenza per l’oncologia integrativa: terapie complementari e prodotti botanici. Giornale della Società per l’Oncologia Integrativa 2009; 7(3): 85-120.
3. Crew K, et al: Studio randomizzato, in cieco, controllato con sham sull’agopuntura per la gestione dei sintomi articolari associati agli inibitori dell’aromatasi nelle donne con cancro al seno in fase iniziale. Journal of Clinical Oncology 2010; 28(7): 1154-1160.
4. Cheng CS, et al: Agopuntura per l’affaticamento correlato al cancro nei pazienti con cancro al polmone: uno studio pilota randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Supportive Care in Cancer 2017; 25(12): 3807-3814.
5. Greenlee H, et al: Linee guida di pratica clinica sull’uso delle terapie integrative come cure di supporto nelle pazienti trattate per il cancro al seno. Journal of the National Cancer Institute Monographs 2014; 2014(50): 346-358.
6. Choi TY, et al: Agopuntura per la gestione dell’insonnia legata al cancro: una revisione sistematica di studi clinici randomizzati. Terapie oncologiche integrative 2017 Jun; 16(2): 135-146.
7. Lu W, et al: Recenti progressi nell’agopuntura oncologica e considerazioni sulla sicurezza nella pratica. Opzione di trattamento attuale in oncologia 2010; 11(3-4): 141-146.
8. Romeo M, et al: L’agopuntura per trattare i sintomi dei pazienti in un contesto di cure palliative. Esplora 2015; 11(5): 357-362.
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