Pratica della consultazione di medicina di viaggio

I viaggi sono in costante aumento in tutto il mondo: mentre nel 1970 si contavano 150 milioni di arrivi di turisti, questo numero è salito a oltre 940 milioni nel 2010 [1]. In media, ogni svizzero ha effettuato 2,8 viaggi nel 2012; in totale sono stati effettuati 20,3 milioni di viaggi, di cui 12,9 milioni all’estero. Le caratteristiche dei viaggiatori sono cambiate negli ultimi anni. La quota dei viaggi turistici classici sta diminuendo; sempre più spesso, i viaggi vengono effettuati da persone che visitano amici e parenti nei loro vecchi Paesi d’origine (‘visiting friends and relatives’ VFR) [1]. Questo articolo intende fornire una panoramica dei temi classici della medicina di viaggio, ma anche sottolineare l’evoluzione dell’epidemiologia tra i viaggiatori e promuovere una consulenza orientata al rischio nella pratica.

In Svizzera, gli “amici e parenti in visita” (VFR) rappresentano il 17% di tutti i viaggiatori [2]; nel Regno Unito, i VFR rappresentano già circa il 50% di tutti i viaggiatori quando si recano in Africa o nel subcontinente indiano. Sempre più spesso, anche le persone anziane con comorbilità intraprendono viaggi in aree subtropicali o tropicali. Questi due gruppi di viaggiatori, in particolare, hanno delle caratteristiche particolari e richiedono una consulenza speciale.

Inoltre, i consigli di viaggio possono e devono essere colti come un’opportunità per valutare la completezza delle vaccinazioni di base (in particolare la MMR) e qualsiasi vaccinazione raccomandata per i gruppi a rischio (ad esempio, il vaccino pneumococcico coniugato per i pazienti con comorbidità croniche, secondo il calendario vaccinale svizzero [3]). La Tabella 1 fornisce una panoramica di questo aspetto.

Per una consulenza individuale significativa, è necessario conoscere lo stato di salute dei viaggiatori (età, malattie, gravidanza, allergie, farmaci, ecc. Dobbiamo conoscere la destinazione e la durata della permanenza in specifiche aree a rischio e le modalità di viaggio (turismo di gruppo o individuale, modalità di viaggio e opzioni di alloggio). Un questionario progettato in modo appropriato può essere compilato dai viaggiatori prima della consultazione; questo può facilitare notevolmente la consultazione e far risparmiare tempo in modo significativo.

Rischi in viaggio

In tutte le pubblicazioni sulle malattie associate ai viaggi, la diarrea del viaggiatore è la principale lamentela – con un impressionante tasso di incidenza fino al 60% già nelle prime due settimane. La diarrea del viaggiatore è solitamente innocua e dura pochi giorni; la metà delle diarree associate ai viaggi è guarita spontaneamente dopo 48 ore. I gruppi a rischio speciale per la diarrea dei viaggiatori sono i bambini e i giovani adulti (<30 anni), le persone in trattamento con antiacidi e quelle con malattie gastrointestinali preesistenti o immunodeficienza. Nell'”asse del rischio” di Steffen et al. [4] elenca i rischi per mese di viaggio: Dopo la diarrea del viaggiatore, con un’incidenza del 3% al mese, viene il rischio di contrarre la malaria quando viaggia in Africa occidentale senza profilassi antimalarica, seguito dall’influenza e dal rischio di subire un morso di cane con rischio di rabbia (Fig. 1).

La mortalità da viaggio dipende essenzialmente dall’età e, per i viaggiatori più giovani, dalle loro attività. In un’analisi di 89 521 viaggiatori malati trattati nelle cliniche GeoSentinel, cliniche specializzate in medicina di viaggio in tutti i continenti del mondo, l’8,4% dei viaggiatori aveva più di 60 anni [5]. Rispetto alla popolazione di confronto di persone di età compresa tra i 18 e i 45 anni, questo gruppo di viaggiatori aveva un rischio significativamente maggiore di essere trattato per polmonite/bronchite o insufficienza cardiaca. I motivi più comuni di trattamento medico tra i viaggiatori più giovani, invece, sono stati la malaria e le infezioni da dengue. La mortalità è stata di 45/100.000 nella popolazione più giovane e di 199/100.000 in quella più anziana, con un rischio crescente per ogni decennio oltre i 60 anni.

In un’analisi [6] delle cause di morte nella città di Chiang Mai, in Tailandia, il 7,9% di tutti i decessi erano stranieri, con una media di sei decessi stranieri al mese. L’età mediana degli stranieri al momento del decesso era di 64 anni, di conseguenza le malattie cardiovascolari erano le principali cause di morte, seguite dalle neoplasie e infine dalle malattie infettive. Il 10% di tutte le cause di morte sono traumatiche (incidenti, suicidi, overdose di droga e annegamento). Il tasso di mortalità standardizzato non differiva da quello dei Paesi di origine dei viaggiatori – quindi ciò di cui si muore più spesso a casa, si muore anche all’estero. Due studi sui decessi di cittadini scozzesi e canadesi in viaggio hanno mostrato risultati principali simili: tre quarti di tutti i decessi avevano una causa naturale. Tuttavia, in questi due studi, le morti traumatiche, soprattutto incidenti stradali e suicidi e omicidi, erano più alte, circa il 20%. Queste sono state le principali cause di morte tra i viaggiatori più giovani.

Viaggiatori speciali

È quindi di grande importanza che i consigli di viaggio siano orientati all’età e al profilo di rischio del viaggiatore. Il rischio di cause di morte traumatiche e la loro prevenzione sono spesso trascurati nei consigli di viaggio.

La Tabella 2 elenca alcuni gruppi specifici di viaggiatori con i loro rischi particolari. I VFR e soprattutto i loro figli sono il gruppo di viaggio con la più alta morbilità in molti studi [7]. I VFR rappresentano oggi il 21-68% di tutti i casi di malaria importati [8] e di gran lunga il gruppo principale di casi di epatite A e tifo importati. Quando si consiglia ai viaggiatori anziani con comorbidità e farmaci, si devono considerare le interazioni con la profilassi di viaggio (ad esempio, il rischio di prolungamento del QTc di alcune profilassi contro la malaria). In caso di diarrea e di riduzione dell’assunzione di cibo, le persone che seguono una terapia antipertensiva o antidiabetica orale devono essere istruite a regolare questa terapia per la durata dei sintomi, poiché altrimenti si potrebbe provocare una pericolosa ipotensione o ipoglicemia. A causa del particolare rischio di malaria grave, le donne in gravidanza dovrebbero essere sconsigliate di viaggiare in aree endemiche di malaria, se possibile.

Ausili utili nella consulenza di viaggio

Di solito c’è poco tempo a disposizione per una consulenza personalizzata in base ai rischi individuali dei viaggiatori, per questo motivo la consulenza di viaggio si riduce spesso alla pura consulenza sulle vaccinazioni e sulla malaria. È utile raccomandare le misure preventive come pacchetti specifici per l’esposizione (Fig. 2).

Questi includono naturalmente le raccomandazioni di vaccinazione e le misure per prevenire la morbilità da malaria, ma vanno ben oltre. Affinché questi pacchetti relativi all’esposizione possano essere offerti ai viaggiatori in modo ragionevole ed efficiente, sono essenziali un’ampia conoscenza di base e un aggiornamento continuo delle epidemie che si verificano in tutto il mondo. Prima di tutto, è utile avere un database aggiornato delle situazioni epidemiologiche, delle normative e delle raccomandazioni a seconda della destinazione e del periodo di viaggio. Si raccomanda di utilizzare ^Tropimed®, altri database come Safetravel® o le raccomandazioni emesse dall’Ufficio federale della sanità pubblica o dalle rispettive autorità statali. Il sito web ProMED mail (www.promedmail.org) fornisce informazioni geograficamente più dettagliate sulle epidemie locali. A causa del tempo limitato, il materiale informativo può essere fornito al viaggiatore sotto forma di schede riassuntive per malattia/rischio. Inoltre, abbiamo scritto un piccolo opuscolo “Viaggiare sicuri” (ISBN 978-3-905708-84-4), che può essere consegnato ai viaggiatori. Un elenco con informazioni pratiche sulle vaccinazioni raccomandate nella medicina di viaggio è molto utile anche per una rapida panoramica (Tab. 1).

Procedura di calcestruzzo

Raccomandiamo una consulenza (Fig. 2), che tenga conto delle seguenti quattro esposizioni principali, in base ai rischi specifici dei viaggiatori e della destinazione del viaggio: Morsi di artropodi; Cibo, bevande e diarrea; Contatto personale incl. Sesso; incidenti, morsi di animali e rischi speciali.
Quando questo schema viene superato, la consulenza è completa. Il focus della consulenza viene stabilito individualmente in base alla destinazione del viaggio.

Morsi di artropodi: Si consiglia vivamente un’efficace protezione contro le zanzare, vale a dire l’uso corretto di zanzariere impregnate, abbigliamento e repellenti. Oltre alla malaria, questa protezione copre una serie di malattie come la meningoencefalite di inizio estate, la febbre rickettsiana, la febbre dengue e chikungunya, la febbre gialla, l’encefalite giapponese, il “fiume Ross” e altre febbri per lo più virali. Inoltre, vengono fornite informazioni sulle attività diurne degli artropodi (Anopheles vs. Aedes, zecche).

Mangiare/bere e diarrea: come accennato in precedenza, la diarrea è il disturbo sanitario più comunemente riportato dai viaggiatori. Pochi viaggiatori si attengono al classico consiglio di “cucinarlo, bollirlo, sbucciarlo o dimenticarlo”, il che spiega l’alta incidenza della diarrea del viaggiatore fino al 60% di cui sopra. Tuttavia, i consigli di base sull’igiene dovrebbero essere insegnati in ogni caso. La terapia antibiotica d’emergenza può essere somministrata ai viaggiatori anziani e ai viaggiatori di qualsiasi età con una malattia gastrointestinale di base preesistente o con immunosoppressione. Attualmente, i chinoloni per l’Africa e l’azitromicina per l’Asia e l’America Latina sono tali farmaci, anche se il rapido aumento della resistenza dei batteri patogeni intestinali in tutto il mondo sta mettendo in discussione l’efficacia della terapia antibiotica di emergenza. A questo punto, si può discutere l’indicazione per la vaccinazione contro l’epatite A e il tifo.

Contatto da persona a persona, sesso: la vaccinazione combinata per l’epatite A e B facilita il passaggio al tema delle malattie sessualmente trasmissibili: “Abbiamo parlato dell’ittero infettivo dell’epatite A, che si trasmette mangiando e bevendo. Un’altra itterizia ancora più pericolosa, l’epatite B, è principalmente trasmessa per via sessuale”.

Il rischio di malattie sessualmente trasmissibili è elevato tra i viaggiatori. Il 20% dei viaggiatori riferisce di aver avuto nuovi contatti sessuali durante il viaggio, di cui il 49% non ha usato il preservativo [9]. Vale anche la pena ricordare che il 34% di tutte le nuove diagnosi di HIV tra gli eterosessuali svizzeri e il 19% delle stesse tra gli omosessuali sono acquisite all’estero [10].

Altre malattie possono essere trasmesse da persona a persona anche al di fuori del contatto sessuale. L’indicazione di vaccinazioni appropriate come morbillo-parotite-rosolia (MMR), varicella, pertosse, meningite meningococcica, influenza e pneumococco può essere discussa in questo contesto. L’opportunità di recuperare o completare la vaccinazione MMR di base può essere sfruttata con particolare enfasi, soprattutto se si considera che la Svizzera è un importante Paese esportatore di morbillo. Questa “attività di esportazione”, soprattutto verso i Paesi più poveri, è vergognosa, in quanto il morbillo spesso provoca corsi particolarmente gravi nella popolazione locale.

Incidenti, morsi di animali e rischi speciali: Incidenti, scottature e mal di montagna sono cause comuni di morbilità durante il viaggio. Come già detto, gli incidenti sono anche la principale causa di morte durante i viaggi tropicali tra i viaggiatori più giovani. I viaggiatori sono incoraggiati a scegliere l’opzione di viaggio più sicura in caso di dubbio e a interrompere il viaggio, se necessario, se il conducente mostra uno stile di guida rischioso.

La potenziale esposizione alla rabbia attraverso i morsi di animali non è rara e l’immunizzazione pre-esposizione alla rabbia è indicata per i viaggi prolungati in aree ad alta endemia di rabbia. In questa parte della consulenza, viene valutata anche la copertura vaccinale contro il tetano e la difterite.

Sommario

La consulenza di viaggio basata sull’esposizione è efficiente e consente una consulenza personalizzata e comprensibile. Uno schema grafico semplice garantisce la completezza e l’uniformità della consulenza e si rivela particolarmente utile nelle pratiche in cui più di una persona è coinvolta nella consulenza di viaggio.

Cornelia Staehelin, MD

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

I viaggiatori che si recano nei Paesi d’origine (“amici e parenti in visita”) hanno meno probabilità di chiedere consigli prima del viaggio, ma hanno più probabilità di contrarre malaria, tifo o epatite A.
Oltre ai consueti consigli di viaggio, i viaggiatori anziani devono ricevere una consulenza speciale sulle misure comportamentali in caso di possibili complicazioni delle loro malattie di base durante il viaggio.
I viaggiatori più giovani sono particolarmente a rischio di complicazioni legate agli incidenti.
Sesso in viaggio: le regole del sesso sicuro vengono spesso lasciate a casa durante i viaggi – il 20% dei viaggiatori ha un nuovo partner sessuale durante il viaggio; nella metà di questi contatti non viene utilizzato il preservativo.

A RETENIR

I viaggiatori che si spostano verso il loro Paese d’origine (“in visita ad amici e parenti”) sono quelli che si consultano meno spesso prima del viaggio, ma che soffrono più frequentemente di malaria, di tifo o di epatite A.
I viaggiatori più anziani devono beneficiare di un consiglio particolare, oltre alla consulenza di viaggio classica, a causa delle condotte da tenere in caso di eventuali complicazioni delle loro malattie preesistenti durante il viaggio.
I giovani viaggiatori sono particolarmente a rischio di soffrire di complicazioni legate a un incidente.
Sessualità in viaggio: le regole di prudenza sulla sessualità sono spesso ignorate a casa durante un viaggio – il 20% dei viaggiatori incontra un nuovo partner sessuale in viaggio; la metà di questi contatti avviene senza protezione.

Letteratura:

Leder K, et al: Tendenze e cluster di malattie associate ai viaggi, 2000-2010. Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.
Ufficio federale di statistica: Viaggi della popolazione residente in Svizzera 2012.
Ufficio federale della sanità pubblica: Schweizerischer Impfplan 2014.
Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M: Rischi per la salute dei viaggiatori – necessità di aggiornamenti regolari. J Travel Med 2008; 15(3): 145-146.
Gautret P, et al.: Malattia associata al viaggio negli adulti anziani (>60 anni). J Travel Med 2012; 19(3): 169-177.
Pawun V, et al: Mortalità tra i cittadini stranieri nella città di Chiang Mai, in Thailandia, dal 2010 al 2011. J Travel Med 2012; 19(6): 334-351.
Behrens R, Barnett ED: Visitare amici e parenti. In: Keystone J (ed.): Medicina dei viaggi.^2ª ed. Mosby Elsevier 2008; 292-298.
Pavli A, Maltezou HC: Malaria e viaggiatori in visita ad amici e parenti. Travel Med Infect Dis 2010; 8(3): 161-168.
Vivancos R, Abubakar I, Hunter PR: Viaggi all’estero, sesso occasionale e infezioni sessualmente trasmissibili: revisione sistematica e meta-analisi. Int J Infect Dis 2010; 14(10): e842-e851.
Sezione HIV e AIDS dell’Ufficio federale della sanità pubblica: Statistiche e analisi sull’HIV e sulle IST 2012. 27-5-2013.