Secondo la definizione dell’OMS, più di 5 farmaci al giorno sono considerati polifarmacoterapia e sono particolarmente comuni nei pazienti anziani. Nel gruppo di età superiore ai 70 anni, fino alla metà dei pazienti soddisfa questo criterio. È importante considerare i possibili effetti di interazione.
Questo è ovviamente un problema, perché ogni medico può seguire personalmente lo sviluppo demografico nel suo studio o nel reparto: Gli ultraottantenni sono il gruppo di popolazione in più rapida crescita. Il paziente tipico dello studio e dell’ospedale è già un anziano con più di tre diagnosi. Molto spesso, il dolore è un sintomo centrale in questo gruppo di pazienti. La misura medica più comune è la prescrizione di un farmaco. E spesso ci sono problemi di aderenza e di interazioni. La mancata aderenza è stimata fino al 50%, a seconda del quadro clinico. Le ragioni sono molteplici:
- Solo 7 tedeschi su 100 hanno un livello di alfabetizzazione sanitaria molto buono.
- Oltre il 50% ha difficoltà a gestire le informazioni sanitarie.
- Oltre il 50% trova difficile valutare i vantaggi e gli svantaggi delle opzioni di trattamento.
- Oltre il 20% ha difficoltà a seguire le istruzioni per l’assunzione di farmaci.
- A seconda del livello di istruzione, del background migratorio e dell’età, il 30-60% ha difficoltà a comprendere il foglietto illustrativo dei farmaci.
Il Prof. Dr. Gerd Geißlinger, dell’Istituto di Farmacologia Clinica dell’Ospedale Universitario di Francoforte, che ha presentato questi dati, ha sottolineato che in Germania sono stati condotti degli studi secondo i quali per comprendere un foglietto illustrativo tedesco è necessario un livello di istruzione compreso tra Mittlerer Reife e Abitur. “In Svizzera, hanno ovviamente pensato a questo”, dice l’esperto, “perché lì queste cifre appaiono molto meglio, quindi gli integratori sono apparentemente scritti in un modo più facile da capire”.
Cautela nelle combinazioni con i FANS
Le interazioni di polifarmacia sono molto spesso associate agli analgesici, soprattutto ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Per esempio, il Prof. Geißlinger ha messo in guardia dalla combinazione di un FANS con gli anticoagulanti, perché sono inibitori dell’aggregazione piastrinica e il rischio di emorragia aumenta. Lo stesso pericolo esiste in combinazione con un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI). Dal punto di vista farmacodinamico, tuttavia, esistono interazioni con gli oppioidi e le sostanze depressive a livello centrale; ad esempio, la combinazione con benzodiazepine, barbiturici o pancuronio determina un aumento dell’effetto. “E naturalmente, non si dovrebbe combinare un oppioide di livello 3 dell’OMS con uno di livello 2”, ha spiegato il farmacologo. Ha evidenziato un’interazione in particolare perché, sebbene rara, può avere conseguenze drammatiche se si verifica: la sindrome da serotonina.
Questa sindrome è innescata da un aumento della serotonina nel sistema nervoso centrale, spesso causato da un’interazione farmacologica. Questo può accadere se si assumono contemporaneamente sostanze che possono aumentare le concentrazioni di serotonina nella fessura sinaptica (come il tramadolo) e gli SSRI. I sintomi includono tachicardia, sudorazione, aumento del RR, diarrea e agitazione del SNC, ma anche agitazione, allucinazioni, ipomania, discinesia e suicidalità. A livello neuromuscolare, possono verificarsi tremore, aumento dei riflessi e mioclonia.
Il tramadolo come fattore scatenante
Il tramadolo è un racemato, esiste un enantiomero più e uno meno. Il (-)-tramadolo inibisce preferenzialmente l’assorbimento della noradrenalina, mentre il (+)-tramadolo inibisce l’assorbimento della serotonina. La conseguenza di ciò è che, in combinazione con un SSRI, si verifica un aumento delle concentrazioni di serotonina ed eventualmente la già citata sindrome da serotonina.
Dal nome non si capisce sempre che bisogna prestare attenzione come medico: Può essere ancora relativamente visibile con gli SSRI, ma anche sostanze come il litio possono causare la sindrome, perché il litio può aumentare la sensibilità dei recettori della serotonina. Lo stesso vale per gli antidepressivi, i triptani, gli alcaloidi dell’ergot o l’estratto di iperico e anche per alcuni farmaci.
Per quasi il 75% di tutte le sostanze, la metabolizzazione avviene attraverso il fegato e il cosiddetto sistema isoenzimatico del citocromo (CYP)-P450. All’interno di questo sistema, varie sostanze vengono metabolizzate da diversi isoenzimi P450. Per esempio, la teofillina funziona tramite il CYP1A2, mentre il fenprocumone e il tamoxifene funzionano tramite il CYP3A4 (tab. 1).
Dove ci sono substrati, ci sono anche inibitori: la ciprofloxacina, ad esempio, è un forte inibitore del CYP1A2. Ciò significa che se si dovesse combinare la ciprofloxacina con la teofillina, ci sarebbero grossi problemi, soprattutto perché l’intervallo terapeutico della teofillina è relativamente ridotto. Il CYP3A4, invece, può essere inibito da moltissime sostanze, ad esempio il succo di pompelmo – da qui la comune raccomandazione ai pazienti di assumere i farmaci con acqua e mai con succo di pompelmo.
Il Prof. Geißlinger raccomanda di familiarizzare con le tabelle enzimatiche e di consultarle di tanto in tanto, perché in questo modo si possono prevedere e quindi evitare molte interazioni farmacologiche.
Fonte: Simposio di settore “Gestione moderna dei pazienti con dolore cronico” al 125° Congresso dell’Associazione tedesca del dolore. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM), Organizzatore: Grünenthal
PRATICA GP 2019, 14(6): 26-27
