Prevenzione cardio-renale: la rivoluzione nella gestione del diabete nel 2020

Un paziente di 68 anni con diabete mellito di tipo 2 si sta sottoponendo a riabilitazione cardiaca dopo un attacco di cuore. Nonostante il trattamento antidiabetico, il suo valore di HbA1c sta peggiorando e il suo peso è in costante aumento. Tuttavia, con la disponibilità di nuovi farmaci antidiabetici, è possibile contrastare questa tendenza.

Sfondo

Un paziente di 68 anni si presenta per un consulto a causa del diabete, diagnosticato all’età di 64 anni durante il ricovero in ospedale per un precedente attacco cardiaco. Al momento del ricovero, il paziente pesava 84 kg con un’altezza di 176 cm (BMI: 27,1 kg/m ). La sua HbA1c era dell’8,1% e i suoi fattori di rischio cardiovascolare erano: fumo precedente (42 APU, smesso 8 anni fa), ipertensione trattata con irbesartan più idroclorotiazide (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/d), dislipidemia non trattata e diabete di tipo 2 di recente diagnosi. Il paziente beneficia del posizionamento di uno stent attraverso la VIA.

Il paziente è stato dimesso dall’ospedale con il trattamento del suo diabete con metformina (2×500 mg/d aumentata a 2×1000 mg successivamente) e insulina Lantus (26 U/d al mattino). Ha ricevuto atorvastatina (20 mg/d) per trattare la dislipidemia e metoprololo (50 mg/d) e irbesartan più idroclorotiazide (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/d) per l’ipertensione.

Il paziente si sottopone alla riabilitazione cardiaca dopo l’infarto e inizia l’attività fisica con una camminata quotidiana di un’ora al giorno. L’HbA1c migliora al 7,2% entro il 2014. Nonostante questa moderata attività fisica, il controllo del diabete si deteriora gradualmente e alla fine del 2015 l’HbA1c è dell’8,2%. L’insulina Lantus sarà aumentata gradualmente da 26 U a 52 U/d nel 2016 e nel 2017.

Anamnesi e diagnosi

Nel luglio 2017, il paziente viene consultato perché il controllo del diabete è peggiorato (HbA1c all’8,9%) e il suo peso è aumentato a 92 kg (BMI: 30,6 kg/m2 ), il che soddisfa la definizione di obesità, mentre prima era solo in sovrappeso. L’anamnesi mostra una dieta di 3 pasti al giorno con molto pane, formaggio, salumi, a volte pasticcini e mezza bottiglia di vino al giorno. All’esame fisico, la pressione arteriosa è di 142/82 mmHg e la frequenza cardiaca è di 74/min. L’auscultazione cardiaca e polmonare è irrilevante, con le arterie periferiche degli arti inferiori tutte palpabili. Si nota una palestesia a 8/8 alla base degli alluci.

In laboratorio, il GFR è di 66 ml/min, l’albuminuria è di 300 mg/24h, il colesterolo LDL è di 2,8 mmo/l, il colesterolo HDL è di 2,5 mmo/l.

Terapia

Sorge la domanda su quali sarebbero state le priorità di trattamento. Ho dato priorità al trattamento del diabete e poi del colesterolo LDL.

E quale trattamento antidiabetico sarebbe indicato?

Inizialmente, si deve iniziare un trattamento con gliflozin, regolare la dieta del paziente e ridurre gradualmente l’insulina.

Infatti, la dieta DEVE essere regolata eliminando (o comunque riducendo in modo significativo) i dolci, il formaggio, il pane, se possibile, e il vino. Questo aggiustamento dovrebbe comportare una riduzione calorica di almeno 400 calorie al giorno, vale a dire una perdita di peso di oltre un chilo al mese. Inoltre, la prescrizione di gliflozin è fortemente raccomandata nel contesto della prevenzione cardiovascolare secondaria, della riduzione della GFR e della frazione di eiezione VG. Inoltre, questo dovrebbe essere accompagnato da una perdita calorica giornaliera di circa 250-300 kcal per questo paziente.

Di conseguenza, il trattamento del diabete è adattato a una combinazione di canagliflozin/metformina (50 mg/1000 mg 2 volte/d) e insulina Lantus (30 U/d, mattina). Il trattamento per l’ipertensione rimane invariato (metoprololo 50 mg/d e irbesartan più idroclorotiazide (HCT Zentiva®) 150 mg/12. 5 mg/d), mentre il trattamento della dislipidemia viene regolato aggiungendo ezetimibe (10 mg) all’atorvastatina (40 mg/d).

Situazione attuale

Il paziente è tornato alla fine del 2017 con un peso di 88 kg, una pressione arteriosa di 132/78 mmHg, un GFR di 64 ml/min con albuminuria a 225 mg/24h, un’HbA1c del 7,8% e un colesterolo LDL di 1,6 mmol/l. Pertanto, continuiamo lo stesso trattamento. Nel corso del 2018, abbiamo osservato un lento miglioramento dell’HbA1c al 7,4% e del peso a 87 kg. La GFR è rimasta a 64 ml/min e l’albuminuria è diminuita a 126 mg/24h.

Come deve proseguire la gestione della terapia con ?

Sarebbe stato possibile continuare il trattamento così com’è e monitorare i progressi. Tuttavia, la perdita di peso è diventata più moderata, quindi si è deciso di modificare il trattamento. A seguito di una richiesta positiva alla sua compagnia assicurativa per l’uso di un agonista del recettore GLP-1, il trattamento con semaglutide è stato iniziato all’inizio del 2019, con un eccellente controllo glicemico (HbA1c al 6,8% nel gennaio 2020) e una perdita di peso (82 kg). L’insulina è stata interrotta nel gennaio 2020. La GFR è ancora di 63 ml/min e l’albuminuria è di 62 mg/24h. Il colesterolo LDL è di 1,4 mmol/l e la pressione sanguigna è di 128/76 mmHg. Un’ecografia di follow-up ha mostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra leggermente migliorata del 50%.