Prima crisi epilettica in età adulta

Il 10% di tutte le persone sperimenta una crisi epilettica una volta nella vita. Il momento esatto e il decorso sintomatico della crisi epilettica sono molto importanti per il chiarimento. Non ci sono parametri di laboratorio che possano provare una crisi epilettica. L’imaging cerebrale deve essere eseguito alla prima crisi. Non è chiaro se il trattamento farmacologico debba essere somministrato già dopo una prima crisi epilettica. Gli studi dimostrano che la terapia farmacologica dopo la prima crisi epilettica riduce il rischio di recidiva nei primi due anni, ma non influisce sulla prognosi a lungo termine dei pazienti trattati. Dopo la prima crisi, il 50% dei pazienti non trattati rimane senza crisi.

L’incidenza dell’epilessia in Germania è di 46/100.000 all’anno, quindi si possono prevedere circa 36.000 nuovi casi ogni anno. Il rischio di avere una crisi epilettica una volta nella vita è di circa il 10% [1], e nel caso di un disturbo passivo della coscienza che si verifica per la prima volta, gli eventi non epilettici simili alle crisi, come le crisi dissociative, la sincope, ecc. devono essere considerati per la diagnosi differenziale. In pratica, dopo un primo evento simile a una crisi epilettica, sorgono di solito tre domande: si è trattato di una crisi epilettica? Soffre di epilessia? E dovrebbe trattarla con dei farmaci?

Anamnesi ed esame fisico

L’anamnesi personale ed esterna serve a chiarire l’esatto decorso temporale e sintomatico prima, durante e dopo l’evento convulsivo. Le domande specifiche da porre e da inserire nel contesto temporale includono i prodromi, l’esperienza dell’aura, il tipo e l’entità del disturbo della coscienza, le cadute e i sintomi sensoriali, motori o vegetativi di tutte le regioni del corpo. La salivazione sanguinolenta, il mordersi la lingua, l’enuresi, l’encopresi e i dolori muscolari possono essere indizi di una crisi tonico-clonica generalizzata, ma non la provano. Quando si fa l’anamnesi personale, si chiede al paziente quali sono stati gli eventi precedenti di tipo convulsivo con sintomi eventualmente diversi o abortivi. Le crisi epilettiche nell’infanzia con febbre e un successivo intervallo senza sintomi possono essere un’indicazione di epilessia sintomatica, così come le malattie precedenti e i farmaci.

L’esame fisico avviene esclusivamente in modo retrospettivo. Ispezioni la presenza di lividi, ematomi e lesioni (attenzione: fratture del corpo vertebrale). Il morso della lingua, per lo più laterale, esiste immediatamente dopo ilictum, guarisce in diversi giorni, è doloroso e i pazienti lo ricordano molto bene [2]. Le emorragie petecchiali della pelle – il cosiddetto “fenomeno della trota” – sono causate da un aumento della pressione nei capillari durante la fase tonica di una crisi generalizzata [3]. Le petecchie sono localizzate sul viso, sulle palpebre, sul collo e sul torace e persistono postumi fino a tre giorni. Possono essere l’unica indicazione di crisi epilettiche notturne se si verificano in modo ricorrente. Si devono notare i segni dismorfici e le alterazioni cutanee.

Lo stato neurologico mostra qualsiasi deficit neurologico focale. Se c’è una paresi subito dopo una crisi epilettica, può essere un sintomo di patologia cerebrale o può essere reversibile nell’arco di minuti o ore, come la paresi di Todd. In termini di diagnosi differenziale, si deve sempre prendere in considerazione un attacco precoce nel contesto di un processo cerebrale, che deve essere chiarito attraverso l’imaging cerebrale (CCT/MRI).

Parametri di laboratorio: Creatina chinasi e prolattina

Non esiste un parametro di laboratorio che provi una crisi epilettica. La creatina chinasi sierica può essere indicativa per la diagnosi differenziale. Dopo una crisi epilettica, in particolare una crisi tonico-clonica generalizzata, può aumentare con un ritardo da ore a quattro giorni [4,5]. I controlli del siero sono consigliati non prima di dodici ore e nel corso di altre 24 ore. Va notato che un forte aumento si osserva spesso in combinazione con l’abuso di alcol e può portare a un’insufficienza renale acuta. L’aumento è correlato all’intensità e alla durata della crisi. Per distinguere le crisi epilettiche, la sincope e le crisi dissociative non epilettiche, sono state riportate una specificità dell’86% e una sensibilità del 75% [6].

La prolattina ha un ritmo circardiano con picchi sierici intorno alle 02:00 – 04:00. 10-30 minuti dopo un attacco epilettico, la concentrazione più alta si trova nel siero, che regredisce di nuovo rapidamente a causa della breve emivita di soli 32 minuti. Una determinazione è necessaria subito dopo una crisi epilettica e per la determinazione della linea di base almeno sei ore dopo l’evento o il giorno successivo circa due ore dopo il risveglio. Quindi, le concentrazioni di prolattina elevate due volte rispetto al basale possono teoricamente aiutare a distinguere le crisi tonico-cloniche e complesse-focali dalle crisi dissociative [10]. Le crisi tonico-cloniche generalizzate sono più frequentemente associate ad aumenti di prolattina rispetto alle crisi focali complesse. D’altra parte, livelli elevati di prolattina possono essere riscontrati anche dopo una sincope, per cui non è possibile fare una diagnosi differenziale con sufficiente certezza [7]. Sono stati registrati anche livelli elevati di prolattina dopo le crisi dissociative [8,9]. Chen et al. danno una sensibilità media di sette studi per le crisi tonico-cloniche generalizzate del 60% e per le crisi complesse-focali del 46,1%, mentre la specificità per entrambi i tipi di crisi era del 96% [10]. Con un valore informativo limitato e un’elevata richiesta di determinazione corretta, ciò si traduce in una rilevanza clinica limitata.

I parametri di laboratorio che possono fornire indicazioni di crisi epilettiche sintomatiche o acutamente sintomatiche sono, oltre al glucosio e ai parametri renali, soprattutto gli elettroliti sodio, calcio e magnesio. Beghi et al. suggeriscono dei valori di cut-off che dovrebbero essere misurati entro 24 ore da una crisi per essere considerati indicativi di una crisi sintomatica acuta [11].

Imaging cerebrale: la risonanza magnetica è superiore alla tomografia computerizzata.

La diagnostica per immagini cerebrale deve sempre essere eseguita alla prima crisi epilettica. Grazie alla sua rapida disponibilità, spesso si tratta di una tomografia computerizzata. Nel corso, tuttavia, si dovrebbe sempre eseguire la risonanza magnetica, che consente una migliore risoluzione spaziale delle strutture cerebrali e permette una post-elaborazione computerizzata sotto forma di post-elaborazione morfometrica. L’obiettivo è identificare qualsiasi lesione strutturale, come la sclerosi ippocampale, la displasia corticale focale o il tumore.

La raccomandazione per il protocollo di risonanza magnetica da eseguire include una serie di dati di volume 3D pesati in T1, una sequenza FLAIR trasversale, una sequenza FLAIR coronarica, una sequenza pesata in T2* trasversale e una sequenza pesata in T2 coronarica. Se si sospetta un’epilessia del lobo temporale, si deve cercare l’angolazione temporale, cioè l’inclinazione ortogonale all’asse lungo dell’ippocampo. Inoltre, l’intero cervello deve essere sempre ripreso per rappresentare adeguatamente anche le parti occipitali [12,13].

EEG: il prima possibile dopo la crisi.

Un singolo EEG standard mostra potenziali di tipo epilettico solo nel 12-27% dei pazienti dopo una prima crisi [14,15]. Questa percentuale aumenta leggermente se l’EEG viene eseguito tempestivamente, preferibilmente fino a 24 ore dopo l’evento, e si può includere un periodo di sonno [16,17]. Una dichiarazione significativamente migliore può essere ottenuta utilizzando un EEG a lungo termine di 72 ore.

Mothersill et al. mostrano che il valore predittivo positivo per la presenza di epilessia quando vengono rilevati potenziali di tipo epilettico nell’EEG interictale durante 72 ore è del 98,4% [18]. Questo permette di concludere che un evento convulsivo non chiaro con potenziali epilettici tipici nell’EEG a lungo termine era correlato all’epilessia in oltre il 98% dei casi. Al contrario, senza evidenza di potenziali di tipo epilettico entro 72 ore, c’è solo una probabilità dell’1,5% che questo evento sia di origine epilettica.

Diagnosi di epilessia: crisi provocata o non provocata?

Quando si deve diagnosticare una crisi epilettica, si deve distinguere tra una crisi occasionale provocata (meglio: crisi sintomatica acuta) e una crisi non provocata. Le crisi provocate acutamente sintomatiche si riferiscono a una “soglia convulsiva” reversibilmente ridotta. Sono strettamente correlate temporalmente a processi cerebrali come l’emorragia o l’ischemia intracerebrale, il trauma cerebrale e l’ipossia cerebrale (di solito entro 7 giorni), ma si verificano anche in disturbi metabolici come l’iponatriemia, l’ipoglicemia e l’uremia [1]. La privazione del sonno come fattore di provocazione, invece, deve essere valutata con cautela. Prato et al. mostrano che i pazienti con crisi epilettiche dopo la privazione del sonno hanno maggiori probabilità di avere ulteriori crisi rispetto al gruppo di pazienti con crisi chiaramente sintomatiche. Quindi, almeno la privazione del sonno da lieve a moderata non deve essere considerata un fattore provocante, perché solo una soglia convulsiva già ridotta da un’altra causa favorisce le crisi ricorrenti dovute alla privazione del sonno [19].

Una prima crisi provocata non consente, ovviamente, una diagnosi di epilessia cronica. Secondo la nota definizione della Lega Internazionale contro l’Epilessia (ILAE) del 2005, l’epilessia può essere diagnosticata solo dopo due crisi epilettiche non provocate a distanza di almeno 24 ore. Tuttavia, secondo l’ultima definizione dell’ILAE, tale diagnosi è possibile anche dopo una prima crisi epilettica non provocata, se il rischio di una nuova crisi nei dieci anni successivi è superiore al 60%. [20]. Il limite del 60% si basa sulla pubblicazione di Hauser et al. in cui è stata determinata una probabilità del 73% (intervallo di confidenza 59-87%) per il verificarsi di una terza crisi dopo due crisi non provocate. [21]. Il limite inferiore dell’intervallo di confidenza è stato fissato dall’ILAE come valore di cut-off.

Inoltre, l’epilessia può ora essere diagnosticata anche in presenza di una sindrome epilettica specifica, ad esempio se l’epilessia idiopatica è certa dopo una crisi generalizzata e risultati EEG corrispondenti. I fattori di rischio che favoriscono la ricorrenza di una crisi epilettica sono precedenti lesioni cerebrali, malformazioni cerebrali e un EEG anomalo con potenziali di tipo epilettico. Hesdorffer et al. mostrano che la probabilità di avere una seconda crisi epilettica dopo una prima è del 71% dopo un precedente infarto cerebrale e del 63% dopo un’infezione del SNC [22]. Quindi, in questo caso sono soddisfatti i criteri per la diagnosi di epilessia. Tuttavia, in altri casi, come le displasie corticali focali, mancano ancora dati affidabili. Se non si conosce il rischio che si verifichi una seconda crisi, l’ILAE raccomanda di continuare a utilizzare la vecchia definizione (diagnosi di epilessia solo dopo due crisi epilettiche non provocate a distanza di almeno 24 ore).

Quando trattare?

La raccomandazione di iniziare la terapia farmacologica non è controversa se l’epilessia può essere diagnosticata dopo una seconda crisi, se i sintomi delle crisi interessano il paziente e se entrambe le crisi si sono verificate a meno di sei mesi di distanza l’una dall’altra [23].

La decisione a favore o contro il trattamento dopo la prima crisi epilettica, invece, è più difficile. Due studi hanno dimostrato che la terapia farmacologica dopo la prima crisi epilettica riduce il rischio di recidiva nei primi due anni dopo la crisi [24,25]. Tuttavia, la prognosi a lungo termine dei pazienti trattati rispetto a quella dei pazienti non trattati non è influenzata. Inoltre, in uno dei due studi, il 50% dei pazienti non trattati è rimasto libero da crisi.

Nel complesso, non c’è quindi un’indicazione convincente per il trattamento farmacologico dopo una prima crisi epilettica. Tuttavia, il trattamento dovrebbe essere consigliato se il paziente lo desidera, al fine di minimizzare i possibili rischi, soprattutto se un rischio di recidiva di almeno il 60% giustifica la diagnosi di epilessia.

Letteratura:

1. Elger CE: Prima crisi epilettica ed epilessia in età adulta. Linea guida della Società tedesca di neurologia.
2. Bauer J, et al: Risultati oggettivi per la diagnosi retrospettiva delle crisi epilettiche. Akt Neurol 1994; 21: 220-223.
3. Bauer J, et al: Il ‘fenomeno trota’: Un sintomo raro delle crisi epilettiche. Nervenarzt 1993; 64: 394-395.
4. Besser R, et al: Elevazione ritardata della CK dopo le crisi di grand mal. Akt Neurol 1990; 17: 117-119.
5. Wyllie E, et al: La creatina chinasi sierica post-ictale nella diagnosi dei disturbi convulsivi. Arch Neurol 1985; 42: 123-126.
6. Petramfar P, et al: La creatina fosfochinasi sierica è utile per distinguere le crisi tonico-cloniche generalizzate dalle crisi psicogene non epilettiche e dalla sincope vasovagale. Epilessia e comportamento 2009; 15: 330-332.
7. Oribe E, et al: Le concentrazioni di prolattina nel siero sono elevate dopo una sincope. Neurologia 1996; 47: 60-62.
8. Laxer K, et al: Cambiamenti della prolattina dopo le crisi epilettiche classificati dal monitoraggio EEG. Neurologia 1985; 35: 31-35.
9. Alving J, et al.: I livelli di prolattina sierica sono elevati anche dopo le crisi pseudo-epilettiche. Sequestro 1998; 7: 85-89.
10. Chen DK, et al: Uso della prolattina sierica nella diagnosi di crisi epilettiche. Rapporto del sottocomitato di valutazione terapeutica e tecnologica dell’Accademia Americana di Neurologia. Neurologia 2005; 65: 668-675.
11. Beghi E, et al: Raccomandazione per una definizione di crisi sintomatica acuta. Epilepsia 2010; 51: 671-675.
12. Serles W, et al: Linee guida per un protocollo di risonanza magnetica standardizzato per i pazienti con crisi epilettiche in Austria. Comunicazioni della Sezione Austriaca della Lega Internazionale contro l’Epilessia 2003; 3: 2-13.
13. Kurthen M, et al: Diagnosi preoperatoria e terapie chirurgiche delle epilessie. Schweiz Med Forum 2008; 8(44): 836-843.
14. Hopkins A, et al: La prima crisi epilettica nella vita adulta. Valore delle caratteristiche cliniche, dell’elettroencefalogramma e della scansione tomografica computerizzata nella previsione della recidiva delle crisi. Lancet 1988; 1: 721-726.
15. van Donselaar CA, et al: Valore dell’elettroencefalogramma nei pazienti adulti con prime crisi epilettiche idiopatiche non trattate. Arch Neurol 1992; 49: 231-237.
16. King MA, et al: Epilettologia della presentazione della prima crisi: uno studio clinico, elettroencefalografico e di risonanza magnetica di 300 pazienti consecutivi. Lancet 1998; 352: 1007-1011.
17. Neufeld MY, et al: L’aiuto diagnostico dei risultati EEG di routine nei pazienti che presentano una presunta prima crisi epilettica non provocata. Epilepsy Research 2000; 42: 197-202.
18. Mothersill IW, et al: Una rivalutazione del valore dei risultati EEG interictali nella diagnosi di epilessia e una revisione critica delle controverse “varianti normali”, utilizzando registrazioni EEG ambulatoriali a lungo termine. Archivio svizzero di neurologia e psichiatria 2012; 163(1): 11-18.
19. Prato N, et al: Le crisi epilettiche vengono provocate in caso di privazione del sonno? Epilessia e comportamento 2014; 33: 122-125.
20. Fisher RS, et al: Rapporto ufficiale ILAE: Una definizione clinica pratica dell’epilessia. Epilepsia 2014; 55: 475-482.
21. Hauser WA, et al: Rischio di crisi ricorrenti dopo due crisi non provocate. N Engl J Med 1998; 338: 429-434.
22. Hesdorffer DC, et al: Una prima crisi acuta asintomatica è epilessia? Mortalità e rischio di crisi epilettiche ricorrenti. Epilepsia 2009; 50: 1102-1108.
23. Marson AG: Quando iniziare il trattamento con farmaci antiepilettici e con quali prove? Epilepsia 2008; 49 (Suppl 9): 3-6.
24. Marson A, et al: Gruppo di studio MESS del Medical Research Council: Trattamento immediato rispetto a quello differito con farmaci antiepilettici per l’epilessia precoce e le crisi singole: uno studio randomizzato controllato. Lancet 2005; 365: 2007-2013.
25. Musicco M, et al.: Il trattamento della prima crisi tonico-clonica non migliora la prognosi dell’epilessia. Gruppo First Seizure Trial (Gruppo FIRST). Neurologia 1997; 49: 991-998.
     

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(3): 4-7