Profilassi dell'ictus attraverso l'anticoagulazione orale

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune ed è associata ad un aumento del rischio di eventi embolici. Lo screening di routine facilita la diagnosi e il trattamento tempestivi. Nella maggior parte dei casi, gli anticoagulanti orali sono raccomandati come terapia, per cui il rischio di emorragia e di ictus può essere valutato per mezzo di punteggi specifici. La classe di sostanze NOAK/DOAK è oggi considerata più importante rispetto agli antagonisti della vitamina K.

Si stima che almeno un quarto delle persone attualmente quarantenni svilupperà una fibrillazione atriale nel corso della propria vita. Questo è associato a un aumento del rischio di ictus e di mortalità. Oggi esiste un ampio arsenale di sostanze attive per il trattamento delle tossicodipendenze. “L’indicazione per l’anticoagulazione orale deve essere sempre rivista”, sottolinea il Prof. Christian Sticherling, MD, vice capo del dipartimento. Medico capo presso l’Ospedale Universitario di Basilea [1]. Il punteggio HAS-BLED può essere utilizzato per stimare il rischio di sanguinamento [2]. Il dato diagnostico per la fibrillazione atriale è un ECG con intervalli RR irregolari senza onde P chiaramente delineate. Il monitoraggio ECG a lungo termine migliora la probabilità di rilevamento. Molte persone soffrono di episodi di fibrillazione atriale sia sintomatici che asintomatici. Nei pazienti >65 anni, le attuali linee guida ESC raccomandano lo screening attraverso la misurazione occasionale del polso o la registrazione dell’ECG [3]. Nei pazienti che hanno subito un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus ischemico, deve essere eseguito un ECG che includa la misurazione a lungo termine. Nei pazienti con pacemaker, è indicato uno screening regolare degli episodi asintomatici ad alta frequenza (AHRE). Se viene rilevata l’AHRE, prima di iniziare la terapia è necessario eseguire un ulteriore monitoraggio ECG e una valutazione del rischio di ictus. Lo screening sistematico dell’ECG per rilevare la fibrillazione atriale può essere preso in considerazione nelle persone di età superiore ai 75 anni o nei pazienti di altre fasce di età ad alto rischio di ictus.

Aumento del rischio di eventi cerebrovascolari

Circa il 30% di tutti gli ictus è associato alla fibrillazione atriale e i tassi di ospedalizzazione per i pazienti con fibrillazione atriale in generale sono del 10-40% all’anno [3]. In particolare, gli ESUS (Embolic Stroke of undetermined source), che rappresentano circa il 25% di tutti gli eventi di ictus ischemico, si verificano spesso a causa della fibrillazione atriale, spiega il relatore [1,4]. Lo studio di coorte Swiss-AF (Swiss Atrial Fibrillation Cohort Study) indaga il decorso a lungo termine delle funzioni cognitive nella fibrillazione atriale in relazione ai cambiamenti strutturali del cervello. I risultati parziali pubblicati nel JACC mostrano che le lesioni cerebrali cliniche e subcliniche sono comuni nei pazienti con FA e possono essere associate a prestazioni cognitive ridotte [5]. Nei pazienti che hanno subito un ictus idiopatico, il monitoraggio continuo con il monitor cardiaco impiantabile Reveal è superiore al monitoraggio standard per il rilevamento della fibrillazione atriale, come dimostrano i risultati dello studio CRYSTAL-AF [6].

Uno degli obiettivi dell’Apple Heart Study era quello di rilevare la FA silente nei pazienti con un punteggio CHA2DS2 _VASc elevato [7]. Lo studio su larga scala che utilizza l’Apple Watch si basa sulla consapevolezza che la fibrillazione atriale è spesso asintomatica e viene notata solo con il verificarsi di eventi embolici. Sulla base di una misurazione del polso con l’aiuto di sensori ottici, è possibile trarre conclusioni sulla fibrillazione atriale in caso di onde del polso irregolari mediante algoritmi. In 2161 volontari sani su 419.297, l’Apple Watch ha registrato un polso irregolare. La fibrillazione o il flutter atriale sono stati rilevati in poco più di un terzo dei 450 pazienti che si sono successivamente sottoposti alla misurazione con il patch ECG. La percentuale di soggetti in cui è stato rilevato un polso irregolare è stata quindi relativamente bassa e la conformità dei partecipanti allo studio interessati rispetto alla successiva misurazione del patch ECG non è stata molto elevata. Da un punto di vista tecnologico, tuttavia, si tratta di un approccio interessante e di un metodo di misurazione semplice e compatibile con la vita quotidiana. Si può presumere che in futuro verranno condotti altri studi simili per valutare i benefici clinici e i rischi di protezione dei dati derivanti dall’uso di questi dispositivi digitali.

I NOAK sono favoriti rispetto agli antagonisti della vitamina K

Secondo le conoscenze attuali, l’anticoagulazione orale dovrebbe essere raccomandata per la maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale [3]. Esistono i seguenti punteggi per la stratificazione differenziata del rischio di ictus e di emorragia [2]: Punteggio HAS-BLED (rischio di sanguinamento), punteggio _CHA2DS2-VASc(rischio di ictus) [3]. Con un punteggio _CHA2DS2-VASc di 1 (uomini) o 2 (donne). 2 (donne), l’anticoagulazione deve essere presa in considerazione dopo aver valutato il rischio individuale di sanguinamento [8]. Un punteggio HAS-BLED ≥3 è considerato un aumento del rischio di emorragia, anche se non significa necessariamente l’interruzione dell’anticoagulazione orale, ma si raccomanda di identificare i fattori di rischio di emorragia trattabili [8]. Ci sono molti fattori da considerare quando si sceglie un anticoagulante. Nelle attuali linee guida ESC [3], i NOAK (nuovi anticoagulanti orali), chiamati anche DOAK (anticoagulanti orali diretti), hanno una raccomandazione più forte rispetto agli antagonisti della vitamina K. Una selezione di rappresentanti NOAK/DOAK approvati in Svizzera è riportata nella tabella 1. Ad eccezione dei pazienti con fibrillazione atriale valvolare o valvole cardiache artificiali, per i quali gli antagonisti della vitamina K sono ancora indicati, NOAK/DOAK sono oggi preferiti. Le meta-analisi mostrano che NOAK/DOAK forniscono una protezione significativamente migliore contro gli eventi cardioembolici rispetto agli antagonisti della vitamina K, soprattutto grazie a un tasso inferiore di emorragie intracraniche [8]. Inoltre, NOAK/DOAK offre il vantaggio di poter scegliere un dosaggio fisso e di eliminare la necessità di un monitoraggio regolare della coagulazione. Per l’obiettivo terapeutico del controllo della frequenza, oltre ai farmaci di provata efficacia (beta-bloccanti, calcio-antagonisti), sono disponibili l’impianto di pacemaker e l’ablazione del nodo AV, soprattutto per i pazienti più anziani (panoramica 1) . Se l’obiettivo del trattamento è il controllo del ritmo, si devono utilizzare principalmente gli antiaritmici di classe Ic, secondo il Prof. Sticherling (panoramica 2) [1]. Anche lo stile di vita può influire sull’incidenza e sul decorso della malattia. I fattori modificabili dello stile di vita che riducono il rischio di recidiva della fibrillazione atriale includono la riduzione del peso, l’attività fisica e l’astinenza dall’alcol. Questo è stato dimostrato empiricamente, ad esempio nello studio Cardio-Fit (n=308) [10] o nello studio Alcohol-AF (n=140) pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2020.

Fonte: FOMF Basilea 2020

Letteratura:

Sticherling Ch: Fibrillazione atriale: Diagnosi e terapia. Prof. Dr. med. Christian Sticherling, FOMF Basilea, 31.01.2020.
Pisters R, et al: Un nuovo punteggio facile da usare (HAS-BLED) per valutare il rischio a 1 anno di emorragia maggiore nei pazienti con fibrillazione atriale Chest 2010; 138(5): 1093-1100.
Kirchhof P, et al: Linee guida ESC 2016 sulla fibrillazione atriale. Eur Heart J 2016; 37: 2893.
Gladstone. Fibrillazione atriale nei pazienti con ictus criptogenetico. N Engl J Med 2014; 370: 2467.
Conen D, et al: Relazioni tra lesioni cerebrali evidenti e silenti con la funzione cognitiva nei pazienti con fibrillazione atriale. JACC 2019; 73(9): 989-999. DOI: 10.1016/j.jacc. 2018.12.039.
Sanna T, et al: Ictus criptogenetico e fibrillazione atriale sottostante (CRYSTAL AF). N Engl J Med 2014; 370(26): 2478-2486.
Perez MV, et al: Valutazione su larga scala di uno smartwatch per identificare la fibrillazione atriale. N Engl J Med 2019; 381: 1909-1917.
Altiok E, Marx N: Anticoagulazione orale. Aggiornamento sull’anticoagulazione con antagonisti della vitamina K e anticoagulanti orali non vitamina K-dipendenti. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776-783.
Rosemann A: Nuovi anticoagulanti orali diretti, 7/2018, www.medix.ch
Pathak RK, et al: Impatto dell’idoneità CARDIOrespiratoria sulla ricorrenza dell’aritmia in soggetti obesi con fibrillazione atriale: lo studio CARDIO-FIT. J Am Coll Cardiol 2015; 66(9): 985-996.
Voskoboinik A, et al: Astinenza da alcol nei bevitori con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2020; 382: 20-28.