Come “fratello minore del dolore”, il prurito non veniva preso sul serio fino a poco tempo fa. Oggi sappiamo che questo nome banalizzante per questo sintomo angosciante non è affatto accurato, soprattutto perché il prurito è mediato da fibre nervose completamente diverse. Nel work-up, devono essere considerate le malattie dermatologiche, sistemiche non dermatologiche, neurologiche e psichiatriche.
Il prurito è mediato da fibre nervose completamente diverse da quelle del dolore. Si forma attraverso le fibre C cutanee, fibre prive di midollo che si trovano nell’epidermide e nella zona giunzionale. I recettori sulle terminazioni nervose libere sono eccitati meccanicamente o da stimoli tattili leggeri, come le fibre di un maglione di lana, secondo il Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring del Centro Christine Kühne per la ricerca e la formazione sulle allergie, Davos e Monaco. Una varietà di mediatori provenienti da cellule infiammatorie, cheratinociti e mastociti possono anche eccitare le terminazioni nervose. Il prurito nell’orticaria è causato principalmente dall’istamina dei mastociti. La sostanza messaggera del prurito eczematoso è ancora sconosciuta, probabilmente si tratta dell’interleuchina 31 prodotta dalle cellule T. Esiste una terapia specifica quasi solo contro l’istamina. Per il resto, per quanto riguarda la complessa rete di mediatori, c’è ancora un grande bisogno di ricerca.
Il prurito è una sensazione multidimensionale che viene elaborata e modulata nel cervello. La soglia di graffio varia molto tra gli individui, ma è molto costante a livello intraindividuale.
Non solo le malattie della pelle prudono
In linea di principio, lo spettro delle cause del prurito può essere suddiviso in malattie dermatologiche, sistemiche non dermatologiche, neurologiche e psichiatriche/psicosomatiche, combinazioni di queste e malattie di genesi non chiara, ha spiegato il Dr. med. Matthias Möhrenschlager, Clinica Alta Quota Davos.
Il prurito è indissolubilmente legato all’eczema atopico. Tra i pazienti con psoriasi vulgaris, oltre l’80% soffre di prurito. Le malattie sistemiche non dermatologiche che inducono prurito includono l’insufficienza renale cronica, le malattie epatiche e tiroidee, i linfomi e i carcinoidi. I pazienti con cirrosi biliare primaria soffrono di prurito con particolare frequenza; oltre il 50% ne è affetto. Meno frequentemente, il sintomo si presenta nelle malattie renali o nella malattia di Hodgkin.
Da non dimenticare come causa di prurito sono i farmaci. Nel “who’s who” dei farmaci, si possono identificare numerose sostanze potenzialmente pruritogene. Questi includono vari antibiotici, antidepressivi, antipertensivi, anticonvulsivanti, beta-bloccanti e molti altri. “C’è tutto quello che viene prescritto quotidianamente nello studio e tutto può indurre prurito”, ha detto il dottor Möhrenschlager.
In ambito neurologico, la sclerosi multipla, gli infarti cerebrali, gli ascessi, la nevralgia post-erpetica o le polineuropatie possono scatenare il prurito. Anche il prurito fantasma può diventare un problema serio. Difficile da trattare è la mania dermatozoa, in cui i pazienti si grattano letteralmente a sangue per paura di essere infestati da insetti.
Con anamnesi e laboratorio nella giusta direzione
Esiste un’intera gamma di domande anamnestiche che possono essere utili per trovare la causa:
- Soffre di atopia o febbre da fieno, asma, altre allergie o intolleranze?
- Il paziente ha sofferto di una malattia sistemica in passato?
- Quali farmaci prende, cosa fa per vivere, quali hobby persegue, quali viaggi ha fatto?
- Il paziente fuma o beve? Ci sono malattie mentali, debolezza muscolare?
- Il paziente soffre di sudorazione notturna, vampate di calore o diarrea?
- Ha perso peso?
- Quali esami di laboratorio sono utili?
A seconda dell’anamnesi, la VES, l’emocromo differenziale, i valori sierici di calcio e fosfato, la creatinina, gli enzimi epatici, la fosfatasi alcalina, le proteine, il glucosio, il TSH, negli uomini di età superiore ai 60 anni il PSA, i parametri del metabolismo del ferro, l’acido folico, lo zinco, la vitamina B12 e una sierologia dell’epatite possono contribuire alla scoperta della causa. Possono essere utili anche lo stato delle urine, un esame delle feci per la ricerca di sangue occulto e, nel caso di prurito anale, la ricerca di uova di vermi e parassiti. Potrebbe essere necessario eseguire anche una biopsia cutanea.
Se il quadro rimane poco chiaro, si devono effettuare ulteriori esami come l’elettroforesi proteica, la determinazione degli anticorpi antinucleari e delle porfirine, il test HIV, gli strisci batteriologici e micologici. Occorre anche effettuare un’attenta diagnosi allergologica, eventualmente con test di provocazione.
Terapia graduale del prurito
La psiche gioca un ruolo enorme nel trattamento del prurito. Ciò è indicato anche dal forte effetto placebo, che negli studi sull’eczema atopico è dell’ordine del 50-70%.
Molti pazienti sono già stati aiutati con varie misure generali. “Almeno non si può sbagliare”, dice il dottor Möhrenschlager. Per esempio, il paziente deve evitare il più possibile tutto ciò che secca la pelle, come climi secchi, soggiorni in sauna, impacchi alcolici, impacchi di cubetti di ghiaccio, lavaggi e bagni frequenti. Dovrebbe anche evitare il contatto con sostanze irritanti; ad esempio, il popolare olio di tea tree può causare allergie da contatto in misura elevata.
Il paziente con prurito dovrebbe evitare il più possibile l’eccitazione e lo stress; dovrebbe anche evitare cibi caldi e fortemente speziati o grandi quantità di bevande calde o di alcol.
Consigli per l’igiene personale
I saponi delicati, non alcalini e idratanti, senza conservanti o profumi, sono adatti all’igiene del corpo. L’acqua deve essere tiepida quando fa la doccia o il bagno (massimo 20 minuti), poi la pelle deve essere trattata con una crema a seconda della condizione della pelle.
Se c’è una dermatosi manifesta, il paziente non deve strofinare troppo con l’asciugamano di spugna per minimizzare il trauma. Gli indumenti devono essere morbidi e ariosi e preferibilmente in cotone; la lana o i materiali sintetici devono essere sconsigliati.
Le creme e le lozioni contenenti urea, canfora, mentolo o polidocanolo sono adatte per alleviare il prurito notturno a breve termine. Molti pazienti trovano piacevoli gli impacchi umidi o rinfrescanti, le docce fredde o gli impacchi di tè nero. La formazione mirata a interrompere il ciclo prurito-graffio ha senso. Spesso è utile imparare esercizi di rilassamento (training autogeno) che possono essere utilizzati nella vita quotidiana in qualsiasi momento. Dr. Möhrenschlager: “La semplice raccomandazione di non grattarsi è inutile in ogni caso”.
Selezionare i topici in base all’indicazione
Quando si prescrive Topica per il prurito, è importante scegliere il veicolo giusto. Per esempio, le soluzioni dovrebbero essere utilizzate nelle zone pelose e altrimenti si dovrebbero usare creme che si assorbono facilmente. Gli unguenti offrono una buona funzione protettiva perché rimangono sulla pelle più a lungo.
I principi attivi includono il polidocanolo (ad esempio, Optiderm® crema) e, in caso di alterazioni infiammatorie della pelle, i glucocorticoidi (ad esempio, Prednicarbate, Prednicutan®, Prednitop®). Mentre i glucocorticoidi possono causare l’atrofia cutanea a lungo termine, ciò non avviene con gli inibitori della calcineurina come il Tacrolimus (Protopic® pomata) o il Pimecrolimus (Elidel® crema), che sono anche antinfiammatori. La capsaicina (Qutenza®) si è dimostrata efficace per il prurito che si manifesta solo in un’area specifica. Gli agonisti dei cannabinoidi (ad esempio, Physiogel® crema) hanno un leggero effetto antinfiammatorio sul prurito.
L’obiettivo principale della terapia per il prurito è eliminare o trattare la causa, come un allergene da contatto, un farmaco pruritogeno o una malattia sistemica sottostante. Come terapia sintomatica iniziale nei pazienti con orticaria o eczema atopico che soffrono di prurito durante il giorno, il dottor Möhrenschlager raccomanda un antistaminico non sedativo, come la fexofenadina (Telfast® 180 compresse rivestite con film 1-0-0). In caso di prurito prevalentemente notturno, i pazienti devono assumere un antistaminico sedativo prima di andare a letto, come il dimetindene maleato (Fenistil® Dragee 0-0-1/0-0-2), e in caso di prurito notturno, la combinazione di entrambi gli antistaminici. Gli steroidi sistemici sono particolarmente indispensabili nelle forme gravi di orticaria, nell’esantema da farmaci, nell’eczema atopico esacerbato, nell’eczema allergico da contatto grave, nell’eczema disidrosiforme delle mani e dei piedi o nelle dermatosi autoimmuni e in altre malattie. Secondo il dottor Möhrenschlager, il dosaggio iniziale dovrebbe essere di 0,5-2 mg di prednisolone/kg di peso corporeo al giorno. L’antagonista del recettore oppioide naltrexone (Naltrexin® compressa rivestita con film) funziona molto bene nell’eczema da disseccamento, nella prurigo nodularis, nel lichen ruber, nel pemfigoide bolloso, nel prurito colestatico e forse anche nel prurito renale. La sostanza ha il vantaggio di poter essere somministrata per os. La dose iniziale di 25 mg/d deve essere aumentata di 25 mg ogni terzo giorno, fino a un massimo di 100 mg/d. Il paziente deve sapere che inizialmente possono verificarsi nausea, vomito, vertigini e affaticamento.
Cause dermatologiche di prurito: Psoriasi vulgaris
Tinea corporis …
e dermatite da contatto
Eczema nummulare
Eczema flessorio nell’eczema atopico
Elioterapia sulla terrazza solarium
La terapia climatica ha dimostrato di essere un’opzione terapeutica semplice e con pochi effetti collaterali, soprattutto in alta montagna, per un’ampia gamma di malattie come eczema atopico, psoriasi vulgaris, prurigo nodularis, linfoma cutaneo a cellule T, prurito generalizzato, prurito uremico, infezione da HIV, malattia di Hodgkin e altre patologie. La clinica di alta montagna di Davos offre un’elioterapia naturale con massime lunghezze d’onda nella gamma UV-A e UV-B. “Questo ci permette di inviare semplicemente i pazienti alla terrazza”, dice il dottor Möhrenschlager. Per l’orticaria, eventualmente anche per la neurodermite, l’antagonista del leucotriene montelukast (Singulair® compressa rivestita con film) in combinazione con un antistaminico ha dimostrato di essere una terapia alternativa ben efficace. Anche l’anticonvulsivante gabapentin (Neurontin® capsula rigida) ha dimostrato di essere altamente efficace contro il prurito di varie eziologie a un dosaggio giornaliero compreso tra 900 e 3600 mg: prurito nodulare, uremico, postzosterico, brachioradiale o senile, nonché prurito indotto da linfoma cutaneo a cellule T, prurito epatico e renale. Anche gli antidepressivi possono talvolta essere utili, come la mirtazapina (15-30 mg/d) per il prurito uremico, colestatico o indotto da neoplasia e altre forme.
Rompere il circolo vizioso
Martina Premerlani cerca di aiutare i bambini, gli adolescenti e i genitori nella Clinica Davos ad Alta Quota attraverso la formazione e la consulenza, se il prurito persiste nonostante tutte le misure terapeutiche. “L’interruzione dei graffi è un comportamento consapevole da praticare”, dice Premerlani. Imparare a farlo richiede una quantità estrema di pazienza, coerenza, perseveranza e tempo. Anche l’assistenza e le lodi positive concordate fanno parte di questo contesto. Perché il grattarsi è un riflesso che non si può semplicemente eliminare.
“Vogliamo arrivare al punto in cui non è l’automatismo riflessivo a determinare il processo di prurito-graffio, ma la coscienza”, ha sottolineato Premerlani. Prima si inizia, più è facile interrompere il circolo vizioso tra prurito e comportamento di grattamento e stabilire un nuovo comportamento controllato dalla coscienza.
I genitori dei bambini colpiti devono anche sviluppare strategie su come comportarsi nei confronti del bambino che si gratta. I grattamenti leggeri devono essere assolutamente ignorati e solo quando diventano più forti si deve intervenire e chiedere al bambino di aiutarsi da solo in modo adeguato alla sua età. Non è opportuno andarci piano con il bambino con neurodermite; deve anche imparare a gestire le frustrazioni.
Ai malati di neurodermite piace il fresco
Molti genitori sono esausti la sera, quando il bambino va a letto. Ma dovrebbero comunque cercare di concludere la giornata con calma, per prendersi consapevolmente un po’ di tempo per il bambino. Orari regolari, routine regolari, rituali fissi per andare a letto sono importanti. Il bambino dovrebbe dormire nel proprio letto e avere qualcosa a portata di mano nel caso in cui il prurito inizi durante la notte. Quasi tutti i pazienti affetti da neurodermite lo preferiscono fresco. Se i bambini hanno problemi a dormire o ad addormentarsi, deve mantenere la stanza fresca, utilizzare pigiami speciali, ad esempio in microfibra o in cellulosa di bambù con effetto rinfrescante. In genere, si consigliano tessuti chiari e non tinti, che devono essere lavati una o due volte prima del primo utilizzo. Come consiglio pratico, Premerlani raccomanda di indossare gli indumenti con le cuciture rivolte verso l’esterno. Durante la notte, si possono indossare guanti speciali per proteggersi dai graffi, ma questo non è necessariamente consigliato durante il giorno. Anche il raffreddamento è all’ordine del giorno: il bambino può raffreddarsi con una flanella o un flacone spray, ad esempio, o bere liquidi freschi. Premerlani non pensa molto al tiragraffi, un bastone rivestito di pelle con cui il paziente si gratta per evitare di rovinare la pelle. “Non sono una fan, perché voglio interrompere l’atto di grattarsi e non condizionare il bambino al piccolo blocco”, ha sostenuto Premerlani.
Martin Bischoff
Fonte: Medicina 2012 a Stoccarda
PRATICA GP 2013; 8(2): 18-20
