Psichiatria e pneumologia in primo piano

Emergenze psichiatriche con stati di agitazione, burnout, ADHD in età adulta, tosse cronica, apnea del sonno – gli esperti hanno aggiornato i partecipanti all’evento formativo “Aggiornamento Medicina Interna Generale” su questi e altri argomenti rilevanti per la pratica della psichiatria e della pneumologia.

Le emergenze psichiatriche lasciano spazio solo a una diagnosi di sindrome e obbligano a un’azione rapida orientata ai sintomi. Le sindromi di emergenza includono agitazione psicomotoria, sindromi deliranti, disturbi della coscienza, suicidalità acuta ed emergenze indotte da farmaci, ha riferito la dottoressa Peggy Guler-Stützer, co-responsabile dei Servizi Psichiatrici dei Grigioni. Si possono considerare diverse cause per gli stati di agitazione con aumento dell’impulso e dell’attività motoria, irritabilità e aggressività, azioni inappropriate alla situazione, tendenze autodistruttive, ansia, irrequietezza interiore e pulsionale:

Ansia, panico, reazione acuta allo stress: il paziente è raramente aggressivo, è più probabile che cerchi aiuto e dovrebbe tornare alla “normalità” dopo essersi calmato con una conversazione di supporto (parlare con calma) e lorazepam da 1 a 2,5 mg per via orale.
Schizofrenia, mania, psicosi organica con i primi segni: mancanza di collaborazione, irrequietezza motoria, camminare senza meta, gesticolare intensamente, parlare ad alta voce con aggressività verbale, rimanere in silenzio con una postura tesa, irritabilità e impulsività con eccitazione improvvisa.
Intossicazione da droghe o alcol: se possibile, nessuna sedazione con farmaci se non si conosce la sostanza consumata; necessario il ricovero in ospedale per il chiarimento diagnostico.
Sindromi deliranti con disorientamento temporale e locale, ma orientamento conservato a lungo verso la propria persona.
BPSD (Sintomi Comportamentali e Psicologici della Demenza) con aggressività fisica e disinibizione, agitazione e vagabondaggio senza meta, pianto, inversione giorno-notte, depressione e ansia, allucinazioni e deliri.

Burnout

Il burnout non è riconosciuto come una malattia mentale, ha detto il relatore. Il burnout non è una diagnosi ICD, ma è una condizione di rischio per le malattie somatiche e psichiatriche. Il burnout è un processo solitamente legato al lavoro, caratterizzato da esaurimento emotivo e fisico e associato a prestazioni ridotte. Nella prima fase del processo di burnout, con un aumento dello stress, è necessario adottare misure terapeutiche per garantire che le persone colpite acquisiscano una visione del problema, che venga effettuata una valutazione personale della situazione e che si verifichino sollievo e cambiamenti sul posto di lavoro. Nella seconda fase (burnout da lieve a moderato con esaurimento, difficoltà regolari ad addormentarsi e a rimanere addormentati, attività ridotta, ritiro sociale, labilità emotiva, stanchezza, demotivazione, ridotta capacità di recupero, sintomi vegetativi permanenti, dolori multipli, disturbi della concentrazione e della memoria, sconforto), sono indicati la psicoterapia e i metodi di rilassamento. Nella terza fase (burnout grave con depressione clinica), l’attenzione si concentra sugli antidepressivi, sul rinvio a uno psichiatra o a una clinica specializzata e sulla prevenzione del suicidio.

ADHD in età adulta

L’ADHD (Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività) non è una malattia, ma una sindrome che può certamente consentire una vita senza danni, ma può anche diventare una malattia se porta a restrizioni funzionali nella vita quotidiana e a perdite nella qualità della vita. In Svizzera, circa il 5% degli adulti ne è affetto. Finora, la diagnosi può essere fatta solo se i criteri diagnostici erano già presenti prima dei 12 anni e in seguito in modo persistente (almeno 5 criteri su 9 di disturbo da deficit di attenzione o 5 criteri su 9 di iperattività e impulsività). Negli adulti, l’attenzione si concentra spesso sui sintomi accessori come la disorganizzazione, l’intolleranza allo stress e l’inadeguata capacità di controllare le proprie emozioni. Una “Intervista diagnostica per l’ADHD negli adulti” (DIVA 2.0) può essere scaricata gratuitamente da internet%20DIVA%.

Il trattamento multimodale raccomandato per gli adulti con ADHD comprende:

Coaching in aree come l’organizzazione, il lavoro, la famiglia, le relazioni.
Farmaci di supporto
Psicoterapia (terapia individuale personalizzata)

Per quanto riguarda la farmacoterapia, il relatore ha raccomandato di iniziare direttamente con metilfenidato a lento rilascio ^(Concerta®) o dexmetilfenidato ^(Focalin® XR). I farmaci di seconda linea possono essere il lisdexamfetamina dimesilato ^(Elvanse®) tra gli stimolanti o l’atomoxetina ^(Strattera®) tra gli antidepressivi.

Tosse cronica

Se la tosse persiste per più di otto settimane, si tratta di tosse cronica. I soggetti affetti devono aver escluso l’asma bronchiale, la BPCO e la bronchite non ostruttiva del fumatore. Anche i richiedenti asilo che tossiscono dovrebbero essere considerati affetti da tubercolosi, ha detto il dottor Thomas Rothe, primario di Medicina Interna e Pneumologia, Zurich RehaCentre, Davos. Poiché la tubercolosi può causare cambiamenti molto diversi (ad esempio, linfonodi ilari ingrossati, versamento, caverne, tubercoloma, immagini completamente atipiche nei pazienti immunosoppressi), il docente ha dato il consiglio di considerare per un secondo, ad ogni radiografia del torace, se dietro di essa possa esserci la tubercolosi. Un quarto dei fumatori sviluppa la BPCO e la diagnosi può essere fatta solo con la spirometria. Ma la tosse dovuta alla bronchite del fumatore è la regola anche per i restanti tre quarti dei fumatori. La spirometria dovrebbe essere effettuata su tutti i fumatori tra i 30 e i 50 anni, ha detto il relatore. Altre cause importanti della tosse sono: Il reflusso, il gocciolamento post-nasale nella rinosinusite cronica e la tosse da ACE-inibitore, che possono anche manifestarsi improvvisamente dopo diversi anni di trattamento.

Apnea del sonno

Solo i muscoli longitudinali garantiscono l’apertura della faringe durante il giorno. Durante il sonno, una diminuzione del tono muscolare (soprattutto nel sonno REM) può causare l’allentamento del lume e la diminuzione del russamento fisiologico. Il consumo serale di alcol o l’assunzione di benzodiazepine aumentano ulteriormente la perdita di tono. Soprattutto negli uomini sopra i 50 anni, i muscoli faringei perdono ulteriore tensione a causa dell’età e degli ormoni. Il russare patologico si verifica quando diversi fattori (ad esempio, la costrizione anatomica della faringe, l’obesità e l’aumento della circonferenza della gola) causano un collasso massiccio con chiusura incompleta (ipopnea) o completa (apnea). Solo le reazioni di risveglio (risvegli) interrompono nuovamente le apnee. Le donne sono meno spesso colpite dall’apnea ostruttiva del sonno rispetto agli uomini. L’apnea del sonno, non solo centrale ma anche ostruttiva, è comune nei pazienti con insufficienza cardiaca, perché di notte, quando ci si sdraia, il liquido dell’edema dalle gambe viene ridistribuito anche al tessuto faringeo. Il relatore ha richiamato l’attenzione sul fatto che i pazienti con apnea ostruttiva del sonno spesso soffrono di un reflusso massiccio, che scompare rapidamente con il trattamento CPAP (pressione positiva continua delle vie aeree). L’ipossia notturna ripetuta, la mancanza di abbassamento della pressione sanguigna durante la notte, la pressione alta al mattino, le reazioni al risveglio con l’attivazione simpatica e l’accelerazione del polso aumentano il rischio di malattie cardiovascolari, soprattutto ictus, infarto e fibrillazione atriale.

Il dottor Rothe spiega ai suoi pazienti il principio del trattamento con CPAP paragonando la faringe a una manichetta antincendio che crolla senza contenuto e si apre e si indurisce solo grazie alla pressione dell’acqua. Allo stesso modo, la pressione positiva continua mantiene la faringe aperta. Uno studio recente ha confermato i benefici soggettivi della terapia con CPAP, con miglioramenti dei sintomi dell’apnea notturna, dell’umore (meno ansia e depressione) e della qualità della vita [1]. Questo studio, che ha coinvolto pazienti con apnea ostruttiva del sonno da moderata a grave e malattia coronarica o cerebrovascolare esistente, non ha potuto dimostrare un effetto preventivo della terapia con CPAP per quanto riguarda ulteriori eventi cardiovascolari. Tuttavia, il relatore ha notato criticamente che la durata dell’uso della maschera respiratoria era insufficiente, con una media di sole 3,3 ore per notte.

Fonte: Aggiornamento sulla medicina interna generale, Forum per la formazione medica continua, 18 novembre 2016, Technopark di Zurigo.

Letteratura: