Psicofarmaci nella comorbilità somatica: rischi e benefici

I pazienti psichiatrici vengono ricoverati anche per disturbi somatici e, al contrario, la terapia con psicofarmaci è spesso necessaria per i pazienti con disturbi principalmente somatici. La gestione dei pazienti affetti può essere supportata da una buona collaborazione tra psichiatri e medici di base e specialisti di altre discipline. Questo tema è stato al centro del 12° incontro annuale della Società Svizzera per la Sicurezza dei Farmaci in Psichiatria (SGAMSP) il 2 ottobre 2014. Oltre 120 partecipanti hanno preso parte alla discussione presso l’Ospedale Universitario di Zurigo.

I pazienti che ricevono una terapia con psicofarmaci spesso soffrono anche di malattie somatiche croniche o acute. Se questi vengono trattati anche con farmaci, non è raro che si verifichi una polifarmacia con effetti ed effetti collaterali difficili da gestire. In particolare, ci sono alcune combinazioni con rischi che richiedono controlli speciali o che devono essere esplicitamente evitati.

Tuttavia, è molto difficile, se non impossibile, che gli specialisti di tutte le discipline abbiano una conoscenza sufficiente delle specificità della farmacoterapia di altre discipline, con i loro numerosi rischi di interazione e i controlli necessari. Pertanto, nel caso dei pazienti psichiatrici, lo scambio di informazioni tra psichiatri e medici di base, nonché altri specialisti, è di particolare importanza. Tutti i medici sono inoltre tenuti a segnalare i casi sospetti di reazioni avverse ai farmaci alle autorità competenti in materia. In Svizzera, questo avviene attraverso un sistema di farmacovigilanza molto ben consolidato (Fig. 1), che è attivamente sostenuto dalla SGAMSP. Inoltre, però, i medici dovrebbero anche studiare modi innovativi per aumentare la sicurezza dei farmaci attraverso la prescrizione elettronica. Tali sistemi aiutano a identificare potenziali problemi nella farmacoterapia, a valutare la loro rilevanza clinica e ad avvertire tempestivamente delle situazioni critiche.

Psichiatria e medicina generale

Se una clinica psichiatrica fa parte di un ospedale di medicina generale, ci sono a priori buone condizioni per una stretta collaborazione interdisciplinare. Il Prof. Dr. med. Josef Jenewein del Dipartimento di Psichiatria dell’Ospedale Universitario di Zurigo ha riferito che la prevalenza dei disturbi mentali tra i pazienti ricoverati negli ospedali “normali” è stimata a circa il 25-60%. Questi disturbi sono distribuiti in proporzioni approssimativamente simili tra depressione, disturbi da dipendenza e disturbi psicoorganici. Gli psichiatri possono, da un lato, fornire un servizio di consulenza ‘esterna’ per altre cliniche. Inoltre, però, la psichiatria può anche agire come parte di un team multidisciplinare completamente integrato, nel senso di un’attività di collegamento, se necessario. Gli interventi possono quindi riguardare non solo i pazienti, ma in casi particolari anche il team di cura. In ogni caso, la cooperazione interdisciplinare prevede lo scambio e l’ampliamento delle competenze sugli effetti, gli effetti collaterali e le interazioni della farmacoterapia interdisciplinare tra psichiatri e altri medici – a beneficio di tutti i soggetti coinvolti.

Le richieste di consulenza riguardano spesso il delirio e la depressione

Il delirio merita un’attenzione particolare. Soprattutto in caso di demenza preesistente, è spesso una complicazione tipica quando i pazienti vengono ricoverati a causa di malattie somatiche. In circa un terzo dei casi, il delirio non viene riconosciuto come tale. Il Prof. Jenewein ha fatto riferimento in particolare alle benzodiazepine, un fattore di rischio comune e spesso facilmente evitabile. Nel migliore dei casi, non è necessario utilizzare gli antipsicotici per il trattamento del delirio, che sono suscettibili di interazioni con altri farmaci. Le benzodiazepine, invece, sono utilizzate con successo per trattare il delirio da astinenza da alcol.

La depressione è anche un motivo molto comune per la farmacoterapia psichiatrica nei pazienti somatici. La novità è rappresentata dal possibile utilizzo di psicostimolanti come il metilfenidato o il modafinil in casi particolari, ad esempio nei pazienti oncologici. Tuttavia, occorre prestare particolare attenzione alle interazioni e agli effetti avversi.

Rischi cardiaci della psicofarmacoterapia

Le malattie cardiovascolari sono una delle principali cause di morte nel mondo occidentale. Allo stesso tempo, le malattie cardiovascolari hanno un’associazione sorprendente sia con le diagnosi psichiatriche che con la loro farmacoterapia. In questo contesto, la Dr.ssa Alice Walder ha presentato i dati del progetto AMSP, dove si nota anche che la quota di eventi cardiovascolari è particolarmente elevata (quasi il 10%) tra gli effetti collaterali che si verificano con gli psicofarmaci.

Nella pratica clinica quotidiana, due costellazioni di rischio in particolare devono essere anticipate e monitorate intensamente. In primo luogo, praticamente tutti gli antipsicotici e anche la maggior parte degli antidepressivi, compreso il citalopram, sono noti per prolungare il tempo QT e quindi aumentare il rischio di torsade de pointes e di morte cardiaca improvvisa (Fig. 2).

In un ospedale somatico, in genere possono verificarsi interazioni pericolose con numerosi altri farmaci che prolungano anch’essi il tempo QT. Questi includono, in particolare, gli antibiotici claritromicina, moxifloxacina e co-trimoxazolo, l’ondansetron, un antiemetico molto efficace, o anche il metadone. Le misure preventive essenziali in questo caso sono evitare di associare diversi farmaci che allungano il QT (controllo dell’interazione, ad esempio su www.mediq.ch) e controllare regolarmente l’ECG.

Il secondo problema tipico è la sindrome metabolica associata agli antipsicotici, un fattore di rischio per gli eventi ischemici cardio- e anche cerebrovascolari. Si raccomanda pertanto un attento monitoraggio dei parametri metabolici, compresi i valori basali, prima di iniziare la terapia. In caso di valori elevati, dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici, si possono avviare le misure appropriate: un cambiamento nella terapia degli antipsicotici, programmi per migliorare l’alimentazione e l’attività fisica e, infine, anche un farmaco aggiuntivo per abbassare la pressione sanguigna, il colesterolo e la glicemia.

Due nuovi studi sui rischi cardiaci

I rischi cardiaci associati alla somministrazione di antipsicotici sono stati discussi in modo ancora più approfondito in un workshop interattivo; il workshop è stato condotto dal Prof. Waldemar Greil, MD, Sanatorium Kilchberg e Università Ludwig-Maximilians di Monaco, e da François Girardin, MD, Ospedale Universitario di Ginevra. Il Prof. Greil ha citato un nuovo studio dell’AMSP in cui sono stati riscontrati circa 200 casi di gravi effetti collaterali cardiovascolari in circa 160.000 prescrizioni di antidepressivi. Per gli antidepressivi triciclici, gli effetti collaterali cardiaci sono stati segnalati con una frequenza circa doppia, pari allo 0,15% rispetto allo 0,08% per gli SSRI [1].

Il dottor Girardin ha presentato il suo lavoro pubblicato di recente su 6790 pazienti psichiatrici [2]. Ha scoperto che il rischio di aritmie quando si assumono antipsicotici è aumentato, soprattutto nei pazienti con ipokaliemia, alterazioni preesistenti dell’onda T nell’ECG e infezioni da HCV e HIV. Nella pratica clinica quotidiana, quindi, è necessario un monitoraggio particolarmente accurato in presenza di questi fattori di rischio.

Nuovi metodi di monitoraggio della terapia

Le analisi sistematiche e i sistemi informativi clinici possono dare un contributo importante per identificare le combinazioni di farmaci pericolose o addirittura controindicate e metterle in guardia per tempo. In qualità di farmacologo clinico ed epidemiologo, il PD Dr. med. Stefan Russmann sta lavorando su questo tema presso l’Ospedale Universitario di Zurigo. Con il suo gruppo di lavoro, negli ultimi anni ha creato un database locale con circa 7 milioni di prescrizioni. Attraverso il programma di “farmacoepidemiologia interventistica” da lui sviluppato, è possibile identificare, quantificare e valutare la rilevanza clinica degli errori di medicazione in un ospedale in tempi molto brevi (Fig. 3). Le conoscenze acquisite possono poi essere utilizzate per integrare avvisi automatici mirati nella prescrizione elettronica di farmaci.

In psichiatria, è stato dimostrato che, soprattutto con la clozapina, la fluvoxamina e il litio, ma anche con il farmaco antiaritmico amiodarone, le combinazioni pericolose con altri farmaci sono particolarmente frequenti [3]. Tuttavia, gli errori terapeutici più gravi possono essere prevenuti in modo efficace ed efficiente in futuro con algoritmi appropriati. Le avvertenze altamente specifiche dovrebbero quindi essere visualizzate già al momento della prescrizione del farmaco. Ciò richiede una cartella clinica elettronica, che sta comunque diventando lo standard internazionale.

Cooperazione interdisciplinare con l’esempio dei disturbi da dolore cronico

La Dr. med. Esther Hindermann della Clinica Barmelweid ha affrontato i problemi tipici della polifarmacia e la necessità di una cooperazione interdisciplinare, utilizzando come esempio la gestione dei disturbi da dolore cronico. Circa il 20% della popolazione europea è afflitta da dolore cronico non legato al tumore. L’avvio precoce della cooperazione è molto importante per contrastare la cronicizzazione. Fortunatamente, oggi c’è una crescente offerta di programmi multimodali la cui efficacia è scientificamente provata. I pazienti che fanno uso di oppioidi, in particolare, possono ricevere una stretta assistenza multidisciplinare.

Gli errori più comuni possono essere evitati grazie a un’assistenza competente e altamente specializzata e il rischio di abuso incontrollato di antidolorifici è contenuto. I mezzi per raggiungere questo obiettivo includono, ad esempio, la scelta di oppioidi a rilascio prolungato, l’evitamento di forme in gocce, la limitazione della dose e la risposta proattiva agli effetti avversi. L’aspetto somatico e quello psicologico-psichiatrico lavorano simultaneamente per scoprire le cause e per apportare cambiamenti nel comportamento. In questo modo, l’uso di antidolorifici può essere ridotto a medio termine e, nel migliore dei casi, addirittura interrotto del tutto.

Rischi e profili di effetto dei nuovi psicofarmaci

PD Dr. med. Daniel Schüpbach, Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo, ha riferito sui nuovi psicofarmaci. La ricerca sui futuri antipsicotici continua a concentrarsi sui meccanismi d’azione antidopaminergici. La “lista dei desideri” per le proprietà dei nuovi antipsicotici assomiglia ancora alla quadratura del cerchio: efficacia ottimale, utilizzabilità in diverse indicazioni, pochi effetti indesiderati e costi accettabili devono essere combinati in un unico preparato. Il dottor Schüpbach ha presentato i dati dell’apprezzata meta-analisi di confronto tra antipsicotici, pubblicata su Lancet nel 2013 [4]. È sorprendente che la buona efficacia della clozapina sia sottolineata anche qui.

Allo stesso tempo, il dottor Girardin ha riferito che l’importanza del rischio di agranulocitosi nel confronto può essere valutata storicamente piuttosto che razionalmente come così elevata [5]. Ci sono prove che il rischio non è superiore a quello di olanzapina, per esempio. Il rapporto rischio/beneficio dei controlli dell’emocromo con la clozapina è ora sempre più messo in discussione, e nei Paesi Bassi, ad esempio, sono raccomandati solo ogni tre mesi. Al contrario, l’importanza dell’elevato rischio di effetti avversi metabolici con la clozapina può essere piuttosto sottovalutata.

Gli psicofarmaci come “farmaci per lo stile di vita”?

I nuovi antipsicotici come l’aripiprazolo e il lurasidone sono chiaramente più vantaggiosi in termini di effetti metabolici. Tuttavia, la loro percezione come antipsicotici meglio tollerati può anche contribuire a un’estensione delle indicazioni fino al loro discutibile utilizzo come “farmaci per lo stile di vita”. L’aripiprazolo è già uno dei farmaci più venduti in tutto il mondo e anche il modafinil viene spesso assunto senza indicazione psichiatrica per migliorare le prestazioni. L’uso di nuovi psicofarmaci è quindi destinato a diventare un problema di crescente importanza per psichiatri, medici di base, epidemiologi e pagatori del sistema sanitario.

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