Qual è la procedura in pratica?

La diagnosi del disturbo bipolare è complessa e di solito avviene tardivamente. Molte persone bipolari vengono diagnosticate erroneamente come depressi unipolari e trattate solo con antidepressivi. I sintomi principali della mania (umore inadeguatamente elevato, aumento dell’impulso, pensiero accelerato e sopravvalutazione di sé) devono quindi essere sempre presi in considerazione e messi in discussione. La terapia farmacologica per il disturbo bipolare (antipsicotici atipici, stabilizzatori dell’umore, litio e loro combinazioni) è impegnativa e di solito viene interrotta dallo psichiatra consulente. I medici di base hanno il prezioso vantaggio di conoscere l’ambiente familiare, la carriera e purtroppo spesso anche le crisi delle persone affette da bipolarismo. La loro funzione nella terapia a lungo termine e nei controlli farmacologici è molto importante.

I disturbi bipolari sono comuni e mostrano un modello vario di progressione, il cosiddetto spettro bipolare. Spesso si tratta di una “montagna russa di emozioni”, ognuna con un percorso individuale. Una volta più nel tunnel, più “triste da morire”, l’altra volta “esultante fino al cielo” e al culmine di una felicità maniacale. Il biglietto d’ingresso è spesso un biglietto familiare con disturbi affettivi e psicotici a grappolo nei parenti, nonché suicidi. Il tasso di suicidi è allarmante, pari al 15-20%. Il biglietto viene solitamente acquistato all’inizio della vita, spesso prima dei 20 anni. La gamma di condizioni di accompagnamento è ampia e va dalle dipendenze da sostanze, al panico e all’ansia, alle compulsioni e ad altri disturbi psichiatrici. La diagnosi differenziale tra i disturbi di personalità e il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è difficile.

Spettro bipolare

Lo spettro bipolare (Fig. 1) va dagli sbalzi d’umore che vanno oltre la normalità psicologica o abituale al disturbo ciclotimico, che è un disturbo cronico degli affetti fluttuante con deviazioni in sintomi ipomaniacali o subdepressivi. Inoltre, esiste il cosiddetto disturbo bipolare II, che è caratterizzato dal verificarsi di episodi depressivi e di almeno un episodio ipomaniacale. Il disturbo bipolare I è il quadro completo, che comprende la comparsa di episodi maniacali o misti e depressivi in diversi gradi di gravità (lieve, moderato, grave).

La classificazione della gravità della mania secondo l’ICD-10 è la seguente:

1. Ipomania = episodio lieve; ICD-10: F30.0
2. Mania senza sintomi psicotici = episodio maniacale moderato (interruzione del funzionamento lavorativo e/o sociale); ICD-10: F30.1
3. Mania con sintomi psicotici = episodio maniacale grave, eventualmente con deliri aggiuntivi (deliri di grandezza, d’amore, di relazione o di persecuzione); ICD-10: F30.2.

I sintomi depressivi dominano durante la visita medica

Per natura, la maggior parte delle persone bipolari apprezza i momenti “buoni” quando sono ipomaniacali o maniacali (anche se in questi stati possono danneggiarsi professionalmente e personalmente) più di quando sono depresse e “in crisi”. Inoltre, i bipolari affetti trascorrono molto più tempo in stati depressivi (circa il 32%) che in episodi ipomaniacali o maniacali (circa il 9%) nel corso del decorso longitudinale (Fig. 2) [1].

Di conseguenza, queste persone parleranno con il medico quasi esclusivamente dei loro sintomi depressivi. Quando sono maniacali, rispondono meno spesso. Pertanto, molte persone bipolari vengono erroneamente considerate “depresse” con disturbo depressivo unipolare e trattate di conseguenza solo con antidepressivi. Per la diagnosi è importante esaminare attentamente la persona colpita e interrogarla di conseguenza. I sintomi ipomaniacali o maniacali devono essere ricercati in modo specifico e richiesti in modo non patologizzante. Un’indagine corrispondente dovrebbe includere i seguenti fatti:

• Anamnesi familiare di disturbi affettivi
• Comparsa dei primi sintomi: età esatta, prima fase
• Lo schema del corso include. Presenza di residui, presenza stagionale e, se necessario, “ciclo rapido”.
• Presenza di sintomi psicotici
• Anamnesi farmacologica dettagliata
• Presenza di comorbidità come disturbi della personalità, dell’ansia, della dipendenza, nonché di malattie somatiche (diabete mellito, malattie cardiovascolari, ipotiroidismo e altre).

Bisogna porre particolare enfasi sulle domande relative agli alti in particolare. Raccomandiamo le seguenti domande: “Ci sono momenti in cui si sente molto meglio, più intraprendente, più attivo, meno stanco, meno bisognoso di dormire del solito? Ci sono momenti in cui, ad esempio, parla di più, fa di più, si impegna di più o viaggia di più? Si è mai messo nei guai per questo motivo? O gli altri hanno pensato che ci fosse qualcosa di sbagliato in lei a causa di questo?”. [2].

Sintomatologia della mania e della depressione

I sintomi principali della mania sono l’umore inadeguatamente elevato, l’aumento dell’impulso, l’accelerazione del pensiero e la sopravvalutazione delle proprie capacità. Altri sintomi sono l’allegria inappropriata (euforia), l’iperattività, l’impulso a parlare, le molte idee, che possono aumentare fino alla fuga di idee, e la riduzione del bisogno di dormire. Tipica, e purtroppo spesso difficile da trattare, è l’assenza di una sensazione di malattia.
Gli stati depressivi nel contesto del disturbo bipolare sono spesso difficili da distinguere dalla depressione ordinaria. Spesso, gli stati depressivi bipolari si manifestano più rapidamente e si sviluppano in stati gravi con sintomi psicotici. Occasionalmente, possono anche tornare a schiarirsi altrettanto rapidamente o trasformarsi in stati ipomaniacali. Questo corrisponde al classico modello di malattia maniaco-depressiva descritto da Kraepelin già nel 1913, all’epoca riassunto come follia maniaco-depressiva. Il rapido passaggio dagli stati depressivi agli episodi maniacali è chiamato “switch” nella letteratura americana. Le commutazioni possono essere basate sul modello naturale della malattia maniaco-depressiva o depressivo-maniacale; tuttavia, possono anche essere attribuite alla somministrazione unilaterale di antidepressivi che innescano la commutazione.

Raccomandazioni di trattamento per il disturbo bipolare

La Società Svizzera per i Disturbi Bipolari (SGBS) ha pubblicato delle raccomandazioni di trattamento basate sulle linee guida tedesche e canadesi [3]. Sono felice di raccomandare questi prodotti. Classicamente, il trattamento del disturbo bipolare si basa su quattro pilastri [4]:

• Terapie psicofarmacologiche e altre terapie biologiche
• Terapie psicoterapeutiche e psicoeducative
• Le misure socio-terapeutiche comprendono. Riabilitazione
• Auto-aiuto

Analogamente alle tre fasi di trattamento della depressione, i disturbi bipolari possono essere suddivisi in trattamento acuto (fino alla remissione), terapia di mantenimento (circa sei mesi fino alla guarigione) e profilassi delle ricadute (“mantenimento”/possibilmente per anni e decenni). L’esperienza precedente e le preferenze del paziente giocano un ruolo importante nella scelta degli psicofarmaci. L’obiettivo è quello di puntare sia alla stabilità a lungo termine che alla tolleranza a lungo termine. Di conseguenza, è necessaria un’anamnesi terapeutica precisa per scoprire se gli episodi precedenti si sono verificati sotto la somministrazione di antidepressivi o sotto l’influenza di stimolanti o droghe. È importante sapere se in passato si sono verificati sintomi psicotici e quanti episodi affettivi (maniacali e depressivi) si sono verificati. Inoltre, la gravità di questi episodi è fondamentale. In base a questi parametri di decorso, si può stabilire se il decorso tende più verso il polo depressivo, che è molto più comune (soprattutto nelle donne), o più verso lo spettro maniacale.

Obiettivi pragmatici nella psicoterapia del disturbo bipolare

Un obiettivo importante è quello di rendere le persone colpite “esperte del loro disturbo”. Devono imparare a conoscere e a prestare attenzione ai propri sintomi precoci individuali. Dovrebbero imparare a fare un passo indietro e a lottare per il successo anche in secondo piano. La somministrazione regolare di farmaci è fondamentale per una stabilizzazione a lungo termine. Gli eccessi di alcol e di droghe devono essere evitati e chi ne soffre deve dormire a sufficienza. Non è la grande, ma la stabile e stretta cerchia di amici che deve essere coltivata. Le persone colpite devono essere padrone dei loro impulsi; nel caso di crisi bipolari, si deve cercare di limitare i danni.
L’assistenza a lungo termine delle persone bipolari, oltre alla gestione delle crisi, può essere interessante e arricchire reciprocamente noi medici. Le persone bipolari, se riescono ad accettare la loro malattia, sono esperti curiosi e competenti e hanno vissuto (spesso dolorosamente) una vasta gamma di esperienze di vita. È in queste consultazioni che i medici di famiglia possono dare un contributo decisivo alla stabilità delle persone bipolari.

Terapia farmacologica

Dal punto di vista psicofarmacologico, oggi possono essere presi in considerazione praticamente tutti gli antipsicotici atipici, tutti gli stabilizzatori dell’umore e il litio e, naturalmente, varie combinazioni di questi. Come già detto, dipende dai parametri del corso quale variante si sceglie. Fondamentalmente, si possono distinguere i quattro poli mania, depressione, psicosi, suicidalità. W. Greil ha postulato questi focolai di azione anni fa e l’autore li ha ampliati e adattati alle indicazioni odierne (Fig. 3).

Suggerimento finale dal campo

Infine, raccomando la seguente procedura, che è nata da oltre 30 anni di esperienza clinica: se non c’è una necessità acuta di intervento (stato maniacale acuto o depressione grave con tendenze suicide), le modifiche dei farmaci devono essere prima discusse in dettaglio con la persona interessata e ben ponderate. In questo contesto, l’esperienza precedente, soprattutto dei medici di medicina generale e degli psichiatri in ambito privato, vale oro. Una terapia stabilizzante dell’umore a lungo termine, ad esempio con il litio, non dovrebbe mai essere interrotta senza una chiara indicazione. Le conversioni devono essere pianificate e realizzate gradualmente. Le terapie combinate sono la regola e, di conseguenza, si devono prendere in considerazione anche le possibili interazioni. I pazienti devono sapere che vivere con il disturbo bipolare può essere significativo e arricchente, anche se hanno vissuto o vivranno esperienze difficili nel corso del tempo. Interrompere bruscamente il farmaco è pericoloso.

Philipp Eich, MD

Letteratura:

1. Judd LL, et al: La storia naturale a lungo termine dello stato sintomatico settimanale del disturbo bipolare I. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-537.
2. Angst J, citato dalla conferenza sul disturbo bipolare. Zurigo, 2000.
3. Hasler G, et al: Raccomandazioni di trattamento per il disturbo bipolare. Schweiz Med Forum 2011; 11(18): 308-313.
4. Bauer M: Terapia dei disturbi bipolari. In: Voderholzer U, Hohagen F: Terapia delle malattie psichiche. 9ª edizione, Urban & Fischer 2014.
5. Angst J, et al: L’HCL-32: verso uno strumento di autovalutazione dei sintomi ipomaniacali nei pazienti ambulatoriali. Journal of Affective Disorders 2005; 88: 217-233.
6. Goodwin FK, Jamison KR: Malattia maniaco-depressiva. Oxford University Press 1990.

InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(5): 12-16