Qual è l’indicazione per l’anticoagulazione e la ritmizzazione?

La fibrillazione atriale è l’aritmia sostenuta più comune. La prevalenza nella popolazione generale è dell’1,5-2% [1]. Con un rischio cinque volte maggiore di ictus e un rischio tre volte maggiore di scompenso cardiaco, la fibrillazione atriale è una causa comune di ricovero ospedaliero ed è associata a un aumento della morbilità e della mortalità [2]. Come viene fatta la diagnosi e cosa si può ottenere con l’anticoagulazione e la ritmizzazione? Il seguente articolo si propone di chiarire queste domande.

La diagnosi di fibrillazione atriale richiede la documentazione di un’aritmia assoluta senza onde P per oltre 30 secondi in un monitoraggio ECG o in un ECG a 12 derivazioni [3], quindi la documentazione ECG è obbligatoria. A seconda della durata dell’episodio di fibrillazione atriale, si parla di fibrillazione atriale parossistica, persistente o permanente. La diagnosi precoce aiuta a prevenire le complicazioni della fibrillazione atriale. Poiché la fibrillazione atriale diventa più comune con l’età, lo screening con la palpazione del polso è consigliato a tutti i pazienti di età superiore ai 65 anni. Se viene rilevato un polso irregolare, è necessario eseguire un ECG a riposo per confermare la diagnosi o per controllare la frequenza del polso. essere scritto per differenziarle da altre aritmie (ad esempio, extrasistole o flutter atriale) [2]. 

Anticoagulazione

L’indicazione per l’anticoagulazione orale (OAC) nella fibrillazione atriale viene fatta in base al punteggio CHA2DS2 VASc (tab. 1), con tutti i pazienti con ≥1 punto che richiedono l’OAC [3]. Nei pazienti con un punteggio _CHA2DS2-VASc di 0 punti o nelle donne di età inferiore ai 65 anni senza altri fattori di rischio, il rischio di embolia è talmente basso che l’anticoagulazione dovrebbe essere evitata [2]. Gli inibitori dell’aggregazione piastrinica non sono attualmente più raccomandati per la profilassi delle embolie. Nella pratica clinica, gli agenti antiaggreganti vengono occasionalmente utilizzati al posto dell’OAK nei pazienti anziani e fragili con una maggiore tendenza a cadere, per paura di un’emorragia intracranica. Tuttavia, questi pazienti hanno anche un rischio elevato di ictus ischemico, che viene protetto meglio da una OAK [3,4]. Per esempio, nello studio AVERROES, l’apixaban ha dimostrato di essere chiaramente superiore all’acido acetilsalicilico nella profilassi dell’ictus ischemico [5]. Inoltre, finora non è stata dimostrata alcuna differenza significativa nel verificarsi di emorragie intracraniche con i farmaci antiaggreganti rispetto agli antagonisti della vitamina K [6]. Pertanto, gli agenti antiaggreganti dovrebbero essere utilizzati per la profilassi delle embolie solo nei pazienti che rifiutano qualsiasi altra forma di OAC [2].

Il rischio individuale di emorragia può essere calcolato utilizzando diversi sistemi di punteggio, ad esempio il punteggio HASbled (Tab. 2). Tuttavia, un punteggio di sanguinamento aumentato non deve essere interpretato automaticamente come una controindicazione all’OAK. Piuttosto, in caso di rischio elevato di emorragia, tutti i fattori di rischio di emorragia trattabili devono essere affrontati in modo coerente, ad esempio la regolazione dell’ipertensione arteriosa, il passaggio a nuovi anticoagulanti (NOAK) in caso di valori INR instabili, l’interruzione della co-somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e di inibitori dell’aggregazione piastrinica, a meno che non sia assolutamente necessario.

Antagonisti della vitamina K (VKA) e NOAK: gli antagonisti della vitamina K acenocumarolo ^(Sintrom®) e fenprocumone ^(Marcoumar®) sono i più utilizzati in Svizzera e sono stati anche l’unica opzione di anticoagulazione per le protesi valvolari meccaniche, la fibrillazione atriale valvolare e nei pazienti con grave insufficienza renale. Per la profilassi embolica nella fibrillazione atriale non valvolare, tutti e tre i NOAK (rivaroxaban, dabigatran e apixaban) sono risultati non inferiori ai VKA negli ampi studi clinici di fase III e presentano anche un profilo di sicurezza migliore. Da un punteggio CHA2DS2-VASc ≥2 punti, tutti e tre i NOAK sono risultati addirittura superiori ai VKA in termini di profilassi dell’ictus ischemico e di incidenza di emorragia intracranica [2], motivo per cui sono attualmente raccomandati come forma di anticoagulazione preferita [7]. Le caratteristiche di ciascuna NOAK e le principali interazioni farmacologiche sono elencate nella Tabella 3. La Figura 1 offre una panoramica delle popolazioni di pazienti adatte ai NOAK o ai VKA.

Occlusione dell’orecchio atriale: oltre il 90% di tutti i trombi nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare ha origine nell’orecchio atriale sinistro [8]. Esiste l’opzione della chiusura dell’orecchio atriale sia chirurgica che interventistica. Gli studi retrospettivi e osservazionali hanno fornito risultati incoerenti sulla chiusura chirurgica dell’appendice atriale [2]. Per la chiusura interventistica dell’orecchio atriale sono disponibili due diversi sistemi di chiusura, il dispositivo ^Watchman® e l’Amplatzer Cardiac Plug®, che vengono posizionati per via transrettale dall’atrio destro nell’orecchio atriale sinistro. Attualmente sono in corso studi prospettici randomizzati (PROTECT AF, PREVAIL). Dati i dati attuali, la chiusura dell’appendice atriale dovrebbe essere valutata solo in presenza di un aumento del rischio tromboembolico e di una controindicazione concomitante all’OAK [2].

Ritmizzazione o controllo della frequenza?

Finora, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella mortalità o nel tasso di ictus tra i pazienti sottoposti a controllo della frequenza o del ritmo [9]. Il tentativo di controllo della frequenza o del ritmo nei singoli casi dipende in modo significativo dai rispettivi sintomi e dalla disponibilità del paziente ad assumere un farmaco permanente che può avere effetti collaterali o ad accettare un intervento. La Figura 2 mostra un possibile algoritmo per la decisione terapeutica sul controllo del ritmo o della frequenza.

Sintomi della fibrillazione atriale: I sintomi tipici della fibrillazione atriale sono causati dall’alterazione dell’emodinamica. Il riempimento ventricolare irregolare porta a palpitazioni e a un deficit del polso periferico. La perdita della contrazione atriale insieme al riempimento ventricolare accorciato nella tachicardia può portare a una diminuzione della “gittata cardiaca” del 5-15%, che può causare dispnea, intolleranza alla potenza, ipotensione e vertigini fino alla presincope. I pazienti con ridotta compliance LV (ad esempio, ipertrofia LV nell’ipertensione arteriosa o stenosi valvolare aortica grave) o insufficienza cardiaca grave preesistente tollerano particolarmente male questi cambiamenti emodinamici. A causa della diastole accorciata durante la tachicardia, il flusso coronarico si riduce e possono verificarsi sintomi di AP, soprattutto in presenza di sclerosi coronarica preesistente [3]. Tutti i sintomi qui elencati possono anche essere la manifestazione iniziale di una fibrillazione atriale e dovrebbero portare a una diagnosi ECG se inspiegabili.

Controllo della frequenza: molti sintomi della fibrillazione atriale possono essere minimizzati con un buon controllo della frequenza. Inoltre, la cardiomiopatia indotta da tachicardia può verificarsi con frequenze ventricolari sostenute >120 bpm (battiti al minuto = frequenza cardiaca). La normalizzazione della frequenza cardiaca di solito porta al recupero della funzione LV [10]. Inizialmente, si dovrebbe puntare a una frequenza di riposo di <110/min. Se la fibrillazione atriale rimane sintomatica, si deve puntare a un controllo più rigoroso della frequenza <80 bpm a riposo e <110 bpm sotto carico [3]. Per verificare la sicurezza e l’efficacia del controllo della frequenza, è necessario eseguire un monitoraggio ECG di 24 ore dopo l’adeguamento della terapia. Nei pazienti più giovani, sono da preferire i beta-bloccanti e i calcio antagonisti di tipo non diidropiridinico, che regolano la frequenza cardiaca a riposo e sotto sforzo fisico [3]. Occorre prestare attenzione ai pazienti con preeccitazione, che potrebbe non essere visibile sull’ECG a 12 derivazioni. La somministrazione di farmaci per la bradicardia rallenta la conduzione del nodo AV, ma non influisce sulla conduzione dell’eccitazione nell’atrio. Quindi, se è presente una via accessoria, le frequenze atriali rapide possono essere trasmesse ai ventricoli senza frenare [3].

Ablazione del nodo AV: nell’ablazione del nodo AV, il nodo AV viene obliterato sotto controllo del catetere dopo l’impianto di un pacemaker, inducendo così un blocco AV totale. Nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica che non riescono a ottenere il controllo della frequenza anche con la terapia farmacologica combinata, l’ablazione del nodo AV è un’opzione di trattamento definitiva e affidabile. Porta a un miglioramento della qualità della vita ed è associato a un aumento della funzione LV [11]. 

Indicazioni per il controllo del ritmo: se un paziente è sintomatico anche con un controllo rigoroso della frequenza, si deve cercare il controllo del ritmo. Questo può essere ottenuto nella situazione acuta con instabilità emodinamica mediante cardioversione. Per la terapia a lungo termine, sono disponibili l’ablazione con catetere o la terapia farmacologica antiaritmica a lungo termine. Se la fibrillazione atriale è presente <48 h, la terapia può essere iniziata senza ritardi. Tuttavia, se il punteggio CHA2DS2-VASc è ≥1, c’è l’indicazione a iniziare contemporaneamente l’anticoagulazione terapeutica. Se la fibrillazione atriale persiste >48 ore, devono essere esclusi i trombi intracardiaci mediante ecocardiografia transesofagea (TEE) o deve essere effettuata l’anticoagulazione terapeutica per tre settimane prima di iniziare la terapia ritmica [3]. Indipendentemente dal metodo di controllo del ritmo scelto, il monitoraggio ECG deve essere eseguito periodicamente per verificare il successo della terapia [3]. Una panoramica dei farmaci e dei rispettivi dosaggi adatti alla ritmizzazione è fornita da Tabella 4: se la terapia ritmica è preferita al controllo della frequenza, deve essere iniziata il prima possibile dopo la diagnosi di fibrillazione atriale, poiché più a lungo è stata presente la fibrillazione atriale, più è difficile mantenere il ritmo sinusale [12,13].

Terapia farmacologica a lungo termine vs. ablazione: nei pazienti sintomatici con fibrillazione atriale, l’ablazione con catetere può essere offerta come terapia di prima linea in alternativa alla terapia farmacologica con farmaci antiaritmici (Fig. 3) [2]. Quando l’ablazione della fibrillazione atriale viene eseguita in un centro esperto, più pazienti hanno un ritmo sinusale stabile dopo l’ablazione con catetere rispetto alla terapia antiaritmica a lungo termine e riferiscono una migliore qualità di vita [14,15]. L’ablazione con catetere è anche una buona alternativa in caso di fallimento o intolleranza della terapia antiaritmica. L’ablazione è una terapia efficace soprattutto nei pazienti senza malattie cardiache strutturali e con una FA solo parossistica o che persiste per meno di un anno. 

Letteratura:

1. Heeringa J, et al: Prevalenza, incidenza e rischio di fibrillazione atriale nel corso della vita: lo studio di Rotterdam. Eur Heart J 2006; 27: 949-953.
2.  Camm AJ, et al: Aggiornamento mirato del 2012 delle Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale. Un aggiornamento delle Linee guida ESC 2010 per la gestione della fibrillazione atriale. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747. 
3. Camm AJ, et al: Linee guida per la gestione della fibrillazione atriale: la Task Force per la gestione della fibrillazione atriale della Società Europea di Cardiologia (ESC).European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010 Oct; 31(19): 2369-2429.
4. Van Walraven C, et al: Effetto dell’età sulla terapia di prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Stroke 2009; 40: 1410-1416.
5. Coppens M, et al: Efficacia e sicurezza di apixaban rispetto all’aspirina in pazienti che hanno precedentemente provato ma fallito il trattamento con antagonisti della vitamina K: risultati dello studio AVERROES. Eur Heart J 2014 Jul 21; 35(28): 1856-1863.
6. Mant J, et al: Warfarinvversus aspirina per la prevenzione dell’ictus in una popolazione comunitaria anzianavcon fibrillazione atriale (il Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of thevAged Study, BAFTA): uno studio randomizzato controllato. Lancet 2007; 370: 493-503.
7. Heidbuchel H, et al: Guida pratica EHRA sull’uso dei nuovi anticoagulanti orali nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare: sintesi. European Heart Journal 2013; 34: 2094-2106.  
8. Watson T, Shantsila E, Lip GY: Meccanismi di trombogenesi nella fibrillazione atriale: la triade di Virchow rivisitata. Lancet 2009; 373: 155-166.
9. Ricercatori AFFIRM: Un confronto tra il controllo della frequenza e il controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833. 
10. Packer DL, et al: Cardiomiopatia indotta da tachicardia: una forma reversibile di disfunzione ventricolare sinistra. Am J Cardiol 1986; 57: 563-570.
11. Kay GN, et al: The Ablate and Pace Trial: uno studio prospettico sull’ablazione catetere del sistema di conduzione AV e sull’impianto di pacemaker permanente per il trattamento della fibrillazione atriale. Investigatori APT. Interv Card Electrophysiol 1998 Jun; 2(2): 121-135.
12. Cosio FG, et al: Il controllo ritardato del ritmo della fibrillazione atriale può essere una causa di mancata prevenzione delle recidive: ragioni del passaggio al trattamento antiaritmico attivo al momento del primo episodio rilevato. Europace 2008; 10: 21-27. 
13. Kirchhof P: Possiamo migliorare gli esiti nei pazienti con fibrillazione atriale con una terapia precoce? BMC Med 2009; 7: 72. 
14. Cosedis Nielsen J, et al: Ablazione con radiofrequenza come terapia iniziale nella fibrillazione atriale parossistica. N Engl J Med 2012; 367(17): 1587-1595.
15. Wazni OM, et al: Ablazione con radiofrequenza vs farmaci antiaritmici come trattamento di prima linea della fibrillazione atriale sintomatica: uno studio randomizzato. JAMA 2005; 293: 2634-2640.
16. Steinberg BA, Pinccini JP: Anticoagulazione nella fibrillazione atriale. BMJ 2014; 348: g2116.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Tutti i pazienti di età superiore ai 65 anni devono essere sottoposti a screening per la fibrillazione atriale mediante palpazione del polso. Se il polso è irregolare, la diagnosi deve essere verificata con un ECG.
• Ogni paziente di età superiore ai 65 anni con fibrillazione atriale ha un’indicazione per l’anticoagulazione orale (OAC).
• I pazienti con un punteggio _CHA2DS2VAScdi 0 punti non necessitano di OAK e farmaci antiaggreganti per la profilassi embolica. Il sesso femminile con un’età inferiore ai 65 anni e la mancanza di altri fattori di rischio non giustificano l’OAK.
• Nella fibrillazione atriale asintomatica, mirare a una frequenza di <110/min a riposo e monitorare con l’ECG Holter. Se le prestazioni peggiorano durante la fibrillazione atriale, si deve considerare la cardiomiopatia indotta dalla tachicardia. Nei pazienti sintomatici, la frequenza a riposo deve essere <80/min.
• Nella fibrillazione atriale sintomatica, si deve cercare di controllare il ritmo. Per la FA parossistica senza malattie cardiache strutturali, le attuali linee guida consentono l’ablazione con radiofrequenza della FA come terapia di prima linea. 

PRATICA GP 2014; 9 (9): 11-17