Dopo la morte di una ragazza deceduta a causa di un’embolia polmonare, molti si chiedono: Quanto è sicura la pillola? La conclusione: il rischio assoluto è basso, la pillola combinata è meglio tollerata. Tuttavia, deve essere consapevole delle controindicazioni e sapere quando interrompere immediatamente l’assunzione della pillola.
Due anni fa, il caso di una giovane donna ha occupato i media e i medici: la ragazza era morta di embolia polmonare dieci mesi dopo aver iniziato a prendere la pillola. In Svizzera, il 40% delle donne di età compresa tra i 15 e i 34 anni e il 14% delle donne di età compresa tra i 35 e i 49 anni utilizzano contraccettivi orali [1]. Un metodo contraccettivo sicuro, facile da usare, che in alcuni casi aiuta anche contro l’acne o la dismenorrea. Ma dopo il tragico caso della giovane ragazza, molti si sono chiesti: Quanto è sicura la pillola? A seconda della preparazione, le donne che assumono la pillola hanno un rischio da tre a sette volte maggiore [2, 3] di contrarre una trombosi. “Poiché migliaia di donne prendono la pillola, è prevedibile che alcune di loro abbiano una trombosi”, afferma Jan-Dirk Studt, MD, medico senior e capo del laboratorio di emostasi dell’Ospedale Universitario di Zurigo. “Tuttavia, il rischio basale di trombosi delle giovani donne è basso, per cui il rischio assoluto per gli individui rimane basso”.
Il rischio di tromboembolia dipende dall’età, dai geni e da altri fattori di rischio. Un parametro di calcolo comune è il cosiddetto anno-donna. Per esempio, il rischio di trombosi senza la pillola è di 1-2 per 10.000 anni-donna per le donne di età compresa tra i 15 e i 35 anni, e di 3-8 per le donne di età compresa tra i 35 e i 44 anni. Ciò significa che se 10.000 donne vengono osservate per un anno, si verificheranno da una a due o da tre a otto trombosi. Per le donne che prendono la pillola, il rischio è circa doppio, quindi si tratta di 2-4 o 6-9 trombosi su 10.000 donne in un anno. L’obesità, il fumo, le vene varicose, l’immobilità dovuta a interventi chirurgici, lesioni o viaggi, nonché i fattori genetici possono aumentare il rischio di trombosi di diverse volte (Tab. 1).
Il rischio di trombosi dipende dalla quantità di estrogeno
Con la pillola, la quantità di estrogeni e il tipo di progestinico determinano il rischio. “Questo perché gli ormoni influenzano i componenti del sistema di coagulazione”, spiega il dottor Studt. Per esempio, l’etinilestradiolo favorisce la coagulazione aumentando i fattori che la promuovono e diminuendo i fattori che la inibiscono, come la proteina S. “Poco dopo l’introduzione della pillola negli anni ’60, è diventato evidente che il rischio di trombosi dipendeva in larga misura dalla dose di estrogeni”, afferma il dottor Studt. Nel corso degli anni, la dose di estrogeni è stata ridotta sempre di più, riducendo anche il rischio di trombosi. I preparati odierni contengono solitamente 30 µg o 20 µg di etinilestradiolo. Il componente progestinico sembra contrastare l’effetto protrombotico dell’estrogeno.
Le pillole di seconda generazione hanno le migliori prestazioni
I contraccettivi combinati contenenti etinilestradiolo e levonorgestrel appartengono alla seconda generazione, quelli con gestodene o desogestrel alla terza e i preparati con drospirenone alla quarta (Tabella 2). Quelle con acetato di ciproterone, acetato di clormadinone o dienogest sono chiamate pillole antiandrogene. “Oltre alla dose di estrogeni, anche la componente progestinica della pillola influenza il rischio di trombosi”, spiega ancora il dottor Studt. “Le pillole di seconda generazione con il progestinico levonorgestrel hanno le migliori prestazioni in questo senso”. Per esempio, i preparati di seconda generazione sono associati a un rischio quattro volte superiore rispetto a quello che si corre se la donna non prende la pillola, con il gestodene il rischio è circa 5,6 volte superiore, con il desogestrel 7,3 volte superiore e con il drospirenone 6,3 volte superiore [4]. Le pillole antiandrogene, invece, hanno un rischio quattro volte superiore rispetto alle seconde e quindi sembrano essere i contraccettivi con il più alto rischio di trombosi [5].
Recentemente, sono state introdotte sul mercato due nuove pillole senza etinilestradiolo. Uno contiene invece estradiolo valerato e dienogest (Qlaira®), l’altro estradiolo e nomegestrolo (Zoely®). Si dice che i fattori che favoriscono la coagulazione vengano attivati meno rispetto alle pillole di seconda generazione e che anche i parametri metabolici, come l’HDL, siano meno influenzati [6–8]. Resta da vedere se queste pillole portino anche a un minor numero di trombosi.
Anche i cerotti e l’anello aumentano il rischio di trombosi.
I cerotti o gli anelli vaginali a rilascio ormonale contengono un componente progestinico di terza generazione, oltre a 20 µg o 15 µg di etinilestradiolo. Il rischio di trombosi non sembra essere inferiore con questo tipo di applicazione. Quindi, anche l’applicazione transvaginale e transdermica ha portato all’attivazione del sistema di coagulazione [9, 10].
I metodi contraccettivi che funzionano solo con i progestinici, come la “mini-pillola” o il dispositivo intrauterino Mirena®, non attivano il sistema di coagulazione. Finora ci sono solo pochi studi che hanno esaminato il rischio di trombosi con i contraccettivi contenenti solo progestinici, quindi il rischio sembra essere aumentato solo in minima parte, se non del tutto [11].
“Se una ragazza o una giovane donna vuole prendere la pillola, consiglio la pillola combinata con estrogeni e progestinici, perché è meglio tollerata”, afferma il Prof. Michael von Wolff, Direttore del Dipartimento di Endocrinologia e Medicina della Riproduzione dell’Inselspital di Berna. Le pillole di seconda generazione sono le più sicure per quanto riguarda il rischio di trombosi. “Ma il terzo o il quarto potrebbero essere più facilmente presi in considerazione se il paziente ha determinati desideri”. Per esempio, le pillole con ciproterone o dienogest hanno maggiori probabilità di alleviare l’acne. “In ogni caso, non bisogna dimenticare di fare un’anamnesi dettagliata per escludere i fattori di rischio per la tromboembolia e le controindicazioni”. D’altra parte, non ha senso sottoporre a screening tutte le donne per la trombofilia. “Se c’è una storia familiare di tromboembolia, si deve decidere caso per caso”. Il dottor Studt consiglia di far esaminare prima il paziente indice, cioè quello in cui si è verificata la tromboembolia. “Solo se in quest’ultima viene rilevata una trombofilia ereditaria, la donna deve essere sottoposta a uno screening selettivo per questa trombofilia”.
Interrompa immediatamente l’assunzione della pillola se soffre di ACHES
Il Prof. von Wolff sconsiglia la pillola combinata solo in caso di controindicazioni assolute. Si tratta di emicrania con aura, età superiore ai 35 anni e più di 15 sigarette al giorno, storia di trombosi, ipertensione mal controllata, emicrania senza aura nelle donne di età superiore ai 35 anni e alcune malattie epatiche. “Sono cauto in caso di obesità pronunciata, grande consumo di nicotina e storia di trombosi in famiglia – allora consiglio prima una pillola progestinica”.
Il ginecologo ha un semplice mnemonico per sapere quando interrompere immediatamente l’assunzione della pillola: Per ACHES: dolore addominale (problemi epatici), dolore toracico (embolia polmonare, problemi cardiaci), mal di testa (emicrania), occhio (problemi di vista, circolazione cerebrale, emicrania), gonfiore (trombosi). Allo stesso tempo, il Prof. von Wolff mette in guardia da una cautela esagerata: “Le discussioni sul rischio di trombosi della pillola sono buone e importanti, ma questo è esagerato. Non bisogna dimenticare che la gravidanza comporta anche un aumento del rischio di trombosi e che la gravidanza stessa è un rischio per le ragazze giovani. “Se si sceglie la pillola con attenzione, è un contraccettivo affidabile, soprattutto per le ragazze giovani, e molto sicuro in termini assoluti”, afferma il Prof. von Wollff. “I benefici superano i rischi minimi nella maggior parte dei casi”.
Letteratura/fonti:
- Hess T: Lista di controllo della contraccezione ormonale. Ars Medici 2011, 64-67.
- Van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S: Terapie ormonali e tromboembolismo venoso: a che punto siamo? J Thromb Haemost 2011; 9: 257-266.
- Rott H: Rischi trombotici dei contraccettivi orali. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 235-240.
- van Hylckama Vlieg A, et al: Il rischio trombotico venoso dei contraccettivi orali, effetti della dose di estrogeno e del tipo di progestinico: risultati dello studio MEGA-case control. BMJ 2009; 339: b2921.
- Klipping C, et al: Effetti emostatici di un nuovo contraccettivo orale a base di estradiolo: uno studio in aperto, randomizzato, crossover di estradiolo valerato/dienogest rispetto a etinilestradiolo/levonorgestrel. Farmaci 2011; 11:159-170.
- Junge W, et al: Effetti metabolici ed emostatici dell’estradiolo valerato/dienogest, un nuovo contraccettivo orale: uno studio randomizzato, open-label, monocentrico. Clin Drug Investig 2011; 31: 573-584;
- Agren UM, et al.: Effetti di un contraccettivo orale monofasico e combinato contenente nomegestrolo acetato e 17b-estradiolo rispetto a uno contenente levonorgestrel ed etinilestradiolo su emostasi, lipidi e metabolismo dei carboidrati. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16: 444-457.
- Gaussem P, et al.: Effetti emostatici di un nuovo contraccettivo orale combinato, il nomegestrolo acetato/17b-estradiolo, rispetto a quelli del levonorgestrel/etinilestradiolo. Uno studio randomizzato in doppio cieco. Thromb Haemost 2011; 105: 560-567.
- Sitruk-Ware R, et al.: Effetti dell’etinilestradiolo orale e transvaginale sui fattori emostatici e sulle proteine epatiche in uno studio randomizzato, crossover. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2074-2079.
- Jick SS, et al: Rischio di tromboembolismo venoso non fatale nelle donne che utilizzano un cerotto contraccettivo transdermico e contraccettivi orali contenenti norgestimato e 35 microg di etinilestradiolo. Contraccezione 2006; 73: 223-228.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Tromboembolismo venoso e contraccezione ormonale. Linea guida n. 40. Londra: RCoG 2004; 13; Organizzazione Mondiale della Sanità. Malattie cardiovascolari e uso di contraccettivi orali e iniettabili a base di soli progestinici e di contraccettivi iniettabili combinati. Contraccezione 1998; 57: 315-324.
PRATICA DEL MEDICO
