Quasi il 9% delle donne in gravidanza sviluppa il diabete gestazionale. Recentemente sono stati introdotti nuovi criteri diagnostici. Per la terapia sono disponibili sia l’insulina che i farmaci antidiabetici orali. Al simposio DIP (The7th international Symposium on Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome and Pregnancy) a Firenze, è stato riportato come il diabete nelle donne in gravidanza debba essere diagnosticato e trattato in modo tempestivo.
Il diabete è un problema crescente nelle donne in gravidanza. Mentre nel 1980 solo il 5% delle donne incinte aveva il diabete gestazionale o aveva già sofferto di diabete in precedenza, nel 2008 questa cifra era salita a quasi il 9% [1]. Quasi la metà delle donne in gravidanza con diabete gestazionale sviluppa anche una forma manifesta di diabete nei 20-30 anni successivi [2].
Il diabete gestazionale è definito come “qualsiasi grado di intolleranza al glucosio che si verifica o viene diagnosticato per la prima volta durante la gravidanza” [3–6]. Sebbene alcuni ricercatori ritengano che i criteri attuali siano troppo rigidi, essi sono il risultato della critica secondo cui ci sono troppe poche prove per determinare il rischio per la madre e il bambino associato all’intolleranza al glucosio [7].
Raccomandazioni IADPSG per la diagnosi del diabete gestazionale
Sulla base dello studio HAPO, un ampio studio multicentrico in cieco sul decorso della gravidanza nell’iperglicemia [8], l’International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) ha emesso nuove raccomandazioni sulla diagnosi e la classificazione dell’iperglicemia in gravidanza nel 2010 [9]. “La strategia diagnostica prevede due fasi distinte”, ha riassunto il Prof. David McIntyre, MD, Direttore del Mater Medical Research Institute dell’Università del Queensland a Brisbane, Australia. Come primo passo, il gruppo di lavoro per l’individuazione del diabete nelle donne in gravidanza raccomanda di sottoporre a screening tutte le donne in gravidanza in generale e di prestare particolare attenzione alle popolazioni con un’elevata prevalenza di diabete di tipo 2. Alla prima visita dal medico dopo l’instaurazione della gravidanza, si dovrebbe misurare la glicemia a digiuno, l’HbA1c o una glicemia occasionale come primo passo. Se i risultati indicano un diabete manifesto (tab. 1), viene trattato secondo le linee guida.
Tuttavia, se i risultati non consentono una diagnosi manifesta di diabete, sebbene il valore della glicemia a digiuno sia compreso tra 5,1 e 6,9 mmol/l, esiste il diabete gestazionale. La seconda fase dello screening del diabete prevede che tutte le donne in gravidanza che non hanno ancora ricevuto una diagnosi di diabete manifesto o di diabete gestazionale, ma che hanno una glicemia a digiuno inferiore a 5,1 mmol/l, si sottopongano a un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) con 75 mg di glucosio tra la 24esima e la 28esima settimana di gravidanza (Tabella 2).
La IADPSG ha definito dei cut-off per la diagnosi di diabete gestazionale o manifesto (Tabella 1). Il Prof. McIntyre ha aggiunto che se queste linee guida IADPSG venissero seguite in modo coerente, il diabete gestazionale potrebbe essere rilevato con una frequenza più che doppia [10].
Le società di diabetologia di Paesi come America, Germania, Italia, Giappone e India hanno adottato i criteri IADPSG. “Tuttavia, le raccomandazioni sono anche criticate da alcuni esperti”, ha riferito il Prof. McIntyre. Il costo elevato di molti test e la parziale inaffidabilità dell’OGTT, ad esempio, sono subottimali. Anche l’obesità nelle donne in gravidanza è un tema che riceve troppo poca attenzione. Secondo il Prof. McIntyre, i dati indicano un beneficio dello screening. Le conseguenze e gli effetti a lungo termine della terapia sulla madre e sul bambino devono ancora essere studiati.
Prima due settimane di dieta, poi di farmaci
Individuare e trattare il diabete gestazionale può ridurre significativamente la mortalità e la morbilità dei neonati, secondo il Prof. Mark Landon, MD, Presidente del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell’Ohio State University College of Medicine, USA.
Secondo il quinto International Workshop on Diabetes Care, la glicemia a digiuno dovrebbe essere inferiore a 5,3 mmol/l, dopo una <7,8 mmol/l e dopo due ore dall’OGTT a <6,7 mmol/l [11]. I farmaci non sono immediatamente necessari per il diabete gestazionale, secondo il Prof. Landon. Ai pazienti deve essere consigliato prima di tutto di provare la dieta per almeno due settimane. Tuttavia, alle donne in gravidanza con un valore di glucosio a digiuno di >5,3 mmol/l potrebbe essere prescritta l’insulina dopo una sola settimana di dieta o proprio al momento della diagnosi [12].
Le insuline adatte al trattamento sono: Lispro, Aspart, Glargin e Detemir. Il Prof. Landon ha riassunto gli studi (confronto con l’insulina umana): Dopo sei settimane, le donne che assumevano lispro avevano livelli di HbA1c simili a quelli delle donne che assumevano l’insulina umana normale. Tuttavia, si sono verificate meno ipoglicemie con il lispro [13], e il lispro sembra essere migliore nell’abbassare i livelli di glucosio postprandiale [14]. Il preparato di insulina Aspart è stato anche in grado di abbassare la glicemia postprandiale meglio dell’insulina umana. Non c’è stata alcuna differenza nell’esito perinatale con Lispro e aspart rispetto all’insulina umana [15]. “Le insuline analogiche ad azione rapida sono migliori dell’insulina umana nel ridurre l’iperglicemia postprandiale”, ha riassunto il Prof. Landon. “Queste due preparazioni dovrebbero essere l’insulina standard durante i pasti”.
Le insuline a lunga durata d’azione glargine e detemir sono state poco studiate nelle donne in gravidanza, ha riferito il Prof. Landon. Gli studi indicano che l’ipoglicemia notturna è meno frequente. Tuttavia, la possibile attività mitogena di glargine e detemir non è stata chiarita. “Gli studi devono ancora dimostrare se queste insuline sono migliori dell’insulina umana”, afferma il Prof. Landon.
I farmaci orali hanno il vantaggio di essere facili da assumere, il che può aumentare la compliance. Tra le sulfoniluree, è stato dimostrato che solo la gliburide si trasferisce in minima parte al feto. Negli studi clinici, l’ipoglicemia neonatale non si è verificata con maggiore frequenza [16]. La gliburide può abbassare la glicemia in modo simile all’insulina umana. Inoltre, l’ipoglicemia sintomatica nelle donne in gravidanza era meno frequente con la gliburide. Il 4% delle donne trattate con la gliburide ha comunque richiesto l’insulina, poiché la gliburide non era rilevabile nel sangue del cordone ombelicale e gli esiti neonatali della gliburide e dell’insulina sono comparabili [17].
La metformina può abbassare la glicemia proprio come l’insulina e sembra essere altrettanto sicura. Tuttavia, l’uso dell’insulina sembra essere più comune, ma quasi il 50% delle donne trattate con metformina richiede un’insulina aggiuntiva [18]. Il Prof. Landon ha osservato che sono ancora troppo pochi gli studi che confrontano gli esiti materni e infantili tra insulina e antidiabetici orali.
Una revisione sistematica non ha rilevato differenze nell’incidenza di malformazioni congenite con l’insulina rispetto alla gliburide o alla metformina; anche il peso alla nascita era comparabile [19]. “Sia l’insulina che la gliburide o la metformina possono essere utilizzate durante la gravidanza”, afferma il Prof. Landon. I rischi a breve termine, se esistono, degli antidiabetici orali sono minimi rispetto all’insulina. Tuttavia, secondo il Prof. Landon, sono necessari ulteriori studi per garantire la sicurezza a lungo termine per la madre e il bambino.
Bibliografia dell’editore
Felicitas Witte, MD
Fonte:7° Simposio internazionale su diabete, ipertensione, sindrome metabolica e gravidanza, Firenze, 14-16 marzo 2013.
PRATICA GP 2013; 8(6): 43-44
