La sessione pomeridiana di giovedì 14 febbraio 2013, si è concentrata su aree specifiche della cardiologia in occasione del Cardiology Update. Come viene trattato un attacco cardiaco perioperatorio? E quali sono le ultime scoperte sulla chiusura del forame ovale pervio per la prevenzione dell’ictus? È stato discusso anche il rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti con HIV.
Molti pazienti che sopravvivono ad un ictus non assumono l’anticoagulazione in modo affidabile: due anni dopo l’evento, meno del 50% dei pazienti è anticoagulato, ha riferito il Prof. Ulf Landmesser, MD, Ospedale Universitario di Zurigo. Nella fibrillazione atriale, il 91% dei trombi si forma nell’appendice atriale sinistra (LAA). Questa ha una morfologia molto individuale: gli studi hanno distinto quattro tipi con i nomi figurativi di “ala di pollo”, “cactus”, “calice di vento” e “cavolfiore” – questa morfologia influenza il rischio di ictus. Per chiudere la LAA, è stato utilizzato prima il “PLAATO-Device”, poi i dispositivi Amplatzer e il Watchman. Gli studi hanno dimostrato che dopo la chiusura della LAA, il numero effettivo di ictus era inferiore a quello previsto. Nello studio “PROTECT AF”, sono stati registrati meno ictus (ma solo una riduzione degli ictus emorragici) e una minore mortalità, ma più frequenti versamenti pericardici (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, gli effetti collaterali diminuiscono notevolmente con la curva di apprendimento. Un orologio non completamente sigillato non aumenta il rischio di ictus, purché la perdita sia inferiore a 5 mm; per le perdite più grandi, i pazienti vengono nuovamente anticoagulati. Al momento è in corso la “sperimentazione PREVAIL”, i cui risultati dovrebbero essere pubblicati a breve.
Il dispositivo più recente per la chiusura della LAA è l'”Amplatzer Cardiac Plug” (ACP), che consiste in due parti: una chiude la LAA, la seconda, a forma di piastra, sigilla l’ingresso della LAA. Lo studio ACP ha dimostrato la non inferiorità dell’ACP in termini di effetto e la superiorità in termini di sicurezza. Le Linee Guida ESC 2012 raccomandano di prendere in considerazione la chiusura della LAA nei soggetti ad alto rischio di ictus e con controindicazioni all’anticoagulazione.
Aggiornamento sulla chiusura del forame ovale pervio
Il Prof. Bernhard Meier, MD, Inselspital Bern, ha avvertito dei pericoli che possono derivare da un forame ovale pervio (PFO). Un PFO aumenta significativamente il rischio di tromboembolismo venoso ed è, ad esempio, un fattore indipendente di mortalità nei pazienti con embolia polmonare: è tre volte superiore rispetto alle persone senza PFO. Il PFO è anche uno svantaggio nelle immersioni: i subacquei con PFO soffrono di più malattie a causa di incidenti da decompressione rispetto ai subacquei senza PFO. Esiste anche un legame tra emicrania e PFO e sindrome da apnea notturna e PFO. In uno studio di Berna, il 25% dei pazienti soffriva di emicrania prima della chiusura del PFO. Dopo l’intervento, l’emicrania è migliorata nell’85% (nel 34% è addirittura scomparsa); nel 9%, l’emicrania è rimasta invariata; nel 6%, l’emicrania è peggiorata. Il PFO viene solitamente diagnosticato con un ecocardiogramma, ma può anche essere visualizzato nel laboratorio di cateterismo. Il Prof. Meier ha invocato una nuova classificazione delle cause di ictus cerebrale: occlusione arteriosa, embolia arteriosa, embolie cardiache, embolie paradossali (PFO, difetto del setto atriale, fistola polmonare), embolie venose polmonari e ictus cerebrale criptogenetico.
Diversi studi, tra cui “CLOSURE I”, “PC” e “RESPECT”, hanno mostrato una riduzione dell’ictus e degli attacchi ischemici transitori (TIA) dopo la chiusura del PFO, sebbene non fossero significativi come studi individuali. L’esito è stato migliore dopo la chiusura del PFO rispetto alla terapia farmacologica. Le potenziali indicazioni per la chiusura del PFO includono un ictus cerebrale (“Non aspetti il secondo!” ha sottolineato il Prof. Meier), TIA, infarto embolico, embolia periferica, evento di decompressione nei subacquei o mal di montagna. Il Prof. Meier ha sostenuto l’interruzione dell’inibizione dell’aggregazione piastrinica dopo sei mesi dalla chiusura del PFO in assenza di aterosclerosi, anche se i neurologi non condividono questa opinione.
Malattie cardiovascolari nell’infezione da HIV
Il Prof. Heiner C. Bucher, dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha avuto buone notizie da riferire: I pazienti affetti da HIV senza abuso di droghe che seguono la terapia antiretrovirale (HAART) hanno oggi quasi la stessa aspettativa di vita delle persone senza infezione da HIV. In caso di “carica virale” non rilevabile, i pazienti possono anche condurre una normale vita sessuale senza preservativo in una relazione stabile. Tutti i pazienti con HIV dovrebbero ricevere la HAART il prima possibile.
Come risultato della terapia, tuttavia, i livelli di colesterolo e trigliceridi aumentano; si verificano la lipoatrofia e l’alterazione della distribuzione del grasso. Questo porta ad un aumento dell’aterosclerosi e ad un maggior rischio di malattia coronarica (CHD). Gli inibitori della proteasi di prima generazione e l’abacavir in particolare aumentano il rischio di infarto. Più farmaci antivirali assumono i pazienti, più alto è il rischio di CHD. L’infezione da HIV può anche promuovere la CHD attraverso l’infiammazione cronica (ad esempio, l’aumento della produzione di interleuchina 6, l’aumento dell’attivazione delle cellule CD8+, la disfunzione mitocondriale attraverso i farmaci, ecc.)
Un altro problema è la gestione subottimale dei fattori di rischio. Molti pazienti affetti da HIV hanno l’ipertensione, ma solo un terzo viene trattato! Pertanto, c’è anche un numero crescente di pazienti affetti da HIV con insufficienza renale. Prima di prescrivere una statina a un paziente con HIV, occorre informarsi sulle possibili interazioni. Il sito web www.hiv-druginterac è molto informativo a questo proposito.
tions.org.
Trattamento dell’infarto miocardico perioperatorio
“L’infarto miocardico è la complicanza vascolare perioperatoria più importante”, ha detto il Prof. Hans Rickli, MD, Ospedale Cantonale di San Gallo, introducendo la sua conferenza. I fattori di rischio per la rottura della placca perioperatoria includono l’ipovolemia, la privazione di ossigeno e l’aumento del tono simpaticotonico. Una nota importante: il 65% dei pazienti con infarto miocardico perioperatorio è asintomatico! In caso di dubbio, si applica il protocollo delle tre ore: misurazione della hs-troponina al tempo 0 e tre ore dopo.
Le linee guida ESC non descrivono la gestione dell’infarto miocardico perioperatorio. Pertanto, il trattamento deve essere adattato alle circostanze specifiche. Poiché il rischio di emorragia è maggiore, per la riperfusione si dovrebbe usare la PTCA piuttosto che la fibrinolisi. L’eparina non frazionata è raccomandata per l’anticoagulazione.
Profilatticamente molto importante è la valutazione preoperatoria dei problemi cardiovascolari. In caso di intervento chirurgico elettivo, può valere la pena posticipare la data dell’intervento e ottimizzare i fattori di rischio esistenti (livelli di colesterolo, angina pectoris, diabete, ecc.) nel tempo guadagnato. Nei pazienti ad alto rischio, i beta-bloccanti e le statine devono essere iniziati tre settimane prima dell’intervento. È importante valutare i benefici e i rischi dell’operazione. Il rischio non è lo stesso per tutti gli interventi. È piuttosto basso, ad esempio, nelle operazioni ginecologiche o sugli occhi, e più alto nelle operazioni sui vasi grandi e periferici.
Anche la gestione antitrombotica deve essere pianificata in una fase precoce. Normalmente, non è necessario interrompere la profilassi con acido acetilsalicilico, ad eccezione degli interventi neurochirurgici. Le linee guida sulla gestione perioperatoria sono disponibili sul sito www.escardio.org.
Fonte: Cardiology Update 2013, Sessione pomeridiana “Argomenti speciali dell’assistenza cardiovascolare”, 14 febbraio 2013, Davos.
