Quali farmaci per quali pazienti?

Le nuove linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca sono state presentate al congresso di quest’anno della Società Europea di Cardiologia alla fine di maggio. Le nuove linee guida introducono lo “scompenso cardiaco con frazione di eiezione intermedia” (HFmrEF; LVEF 40-49%). Il nuovo concetto terapeutico degli inibitori della neprilisina del recettore dell’angiotensina (ARNI) ha ampliato in modo significativo le opzioni terapeutiche. La terapia di risincronizzazione cardiaca deve ora essere somministrata ai pazienti con una LVEF ≤35% e una durata del QRS ≥130 msec. essere valutato.

L’insufficienza cardiaca è oggi definita come una sindrome clinica in cui i pazienti soffrono di sintomi tipici, come dispnea e ridotta capacità di esercizio, e in cui sono presenti segni clinici (ad esempio, vene giugulari congestionate, rantoli polmonari, edema periferico) causati dalla compromissione della funzione cardiaca [1]. Lo sviluppo e l’uso terapeutico di inibitori neuroumorali può rallentare la progressione della malattia, evitare i ricoveri e ridurre la mortalità [1].

Il campo della diagnosi e della terapia dell’insufficienza cardiaca è soggetto a continui cambiamenti, pertanto le nuove linee guida terapeutiche della Società Europea di Cardiologia erano attese con urgenza. Queste linee guida sono state presentate al congresso di quest’anno dell’Associazione per lo Scompenso Cardiaco della Società Europea di Cardiologia a Firenze alla fine di maggio 2016. Questo articolo presenta i principali cambiamenti riguardanti la terapia dell’insufficienza cardiaca cronica e una selezione di malattie concomitanti comuni, tenendo conto delle esigenze della medicina generale.

Terminologia rivista

La terminologia comune dell’insufficienza cardiaca è cresciuta storicamente e si basa essenzialmente sulla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) [1]. Le precedenti linee guida distinguevano l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF; LVEF ≥50%) dall’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF; LVEF <40%) [2]. Le nuove linee guida introducono anche l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione media (HFmrEF; LVEF 40-49%). Ulteriori criteri diagnostici per l’HFpEF e l’HFmrEF erano sintomi e segni di insufficienza cardiaca, nonché peptidi natriuretici elevati e almeno uno dei seguenti:

1. Malattie cardiache strutturali rilevanti (ipertrofia ventricolare sinistra e/o atrio sinistro ingrossato) o
2. Disfunzione diastolica.

È noto che i dati relativi alla terapia dell’insufficienza cardiaca dipendono dalla funzione LV sistolica, per cui i dati sono particolarmente scarsi nell’intervallo di una LVEF del 40-50%. L’introduzione dell’HFmrEF ha quindi lo scopo di stimolare la ricerca in questo settore in particolare [1].

Diagnosi di insufficienza cardiaca

Nella situazione clinica non acuta, il sospetto di diagnosi di insufficienza cardiaca si basa sui seguenti fattori di base: Anamnesi, esame fisico ed ECG. Se, ad esempio, ci sono indicazioni anamnestiche tipiche, come una malattia coronarica nota, un’ipertensione arteriosa nota, ortopnea, dispnea parossistica notturna, uso di diuretici o di farmaci cardiotossici o radiazioni in passato, l’insufficienza cardiaca diventa probabile. Questo è ulteriormente supportato dai segni clinici corrispondenti: rantoli sui polmoni, edema alle caviglie, soffi cardiaci, vene del collo congestionate, ecc. Anche un ECG anormale è indicativo.

I peptidi natriuretici sono adatti per escludere l’insufficienza cardiaca. Se i valori sono inferiori alla rispettiva soglia (BNP <35 pg/ml o NT-proBNP <125 pg/ml), l’insufficienza cardiaca è molto improbabile.

Poiché l’ecocardiografia svolge un ruolo centrale nella diagnosi, l’ecocardiografia transtoracica deve essere ordinata se i valori soglia vengono superati o se la determinazione dei peptidi natriuretici non viene eseguita di routine. Se la diagnosi di insufficienza cardiaca è confermata, sono indicate ulteriori indagini sull’eziologia.

Terapia dell’insufficienza cardiaca cronica

Oltre al trattamento dei sintomi con i diuretici, gli ACE-inibitori, i betabloccanti e gli antagonisti del recettore mineralcorticoide (ARB) rimangono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’HFrEF. Questi farmaci devono essere somministrati alle dosi massime tollerate.

L’introduzione di un nuovo concetto terapeutico, ovvero gli inibitori della neprilisina del recettore dell’angiotensina (ARNI), ha ampliato in modo significativo le opzioni terapeutiche. Il primo composto LCZ 696 combina le proprietà farmacologiche del bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB) valsartan con quelle di un inibitore della neprilisina. L’inibizione della neprilisina ritarda la degradazione dei peptidi natriuretici (ANP, BNP, bradichinina, ecc.), con conseguente aumento della diuresi, della natriuresi, del rilassamento miocardico e dell’auspicabile inversione del rimodellamento miocardico. Il blocco selettivo del recettore AT-1 previene anche la vasocostrizione, l’ipertrofia miocardica e la ritenzione di sodio e acqua [3,4]. La superiorità di questa nuova sostanza rispetto all’ACE-inibitore enalapril è stata dimostrata in modo impressionante nello studio PARADIGM-HF [5]. La posizione della nuova sostanza all’interno del regime di trattamento dell’insufficienza cardiaca con funzione di pompa ridotta era quindi attesa con particolare interesse. In particolare, se i pazienti sono in grado di tollerare il massimo dosaggio tollerato di ACE inibitore o ARB, devono passare a un ARNI (Classe I, Livello di evidenza B). Gli ARB continuano ad essere sostitutivi, come nelle linee guida del 2012, se gli ACE-inibitori non sono tollerati.

Un altro agente che agisce sul sistema renina-angiotensina-aldosterone è l’inibitore della renina aliskiren, che è stato testato contro l’enalapril nei pazienti con HFrEF nello studio ATMOSPHERE, pubblicato di recente [6]. Purtroppo, gli autori non hanno potuto dimostrare alcun vantaggio per i pazienti trattati con l’inibitore della renina.
L’uso dell’ivabradina dovrebbe comunque essere preso in considerazione per ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e morte cardiovascolare, se i pazienti non raggiungono una frequenza cardiaca a riposo <70/min nonostante una terapia beta-bloccante prolungata [7,8].

Nella pratica clinica, la questione dell’importanza della digossina si pone nei singoli pazienti. Sebbene non esistano studi che testino l’effetto della digossina nella terapia concomitante con i beta-bloccanti, la digossina può essere considerata per ridurre i ricoveri per insufficienza cardiaca nei pazienti sintomatici con HFrEF in ritmo sinusale (Classe IIb, Livello di evidenza B) [1].

Mentre i cardioverter-defibrillatori impiantabili (ICD) continuano ad essere indicati nei pazienti con LVEF ≤35% nonostante una terapia medica prolungata o episodi sintomatici noti di flutter ventricolare/fibrillazione ventricolare, la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) dovrebbe essere indicata di recente nei pazienti con LVEF ≤35% e una durata del QRS ≥130 msec. essere valutato. Lo studio EchoCRT, avviato e guidato dall’Ospedale Universitario di Zurigo, è stato decisivo per l’aumento della durata del QRS e per non utilizzare i segni ecocardiografici di dissincronia come indicazione. In questo studio, la CRT si è dimostrata efficace nei pazienti con un complesso QRS stretto <130 msec. non migliora la prognosi e aumenta la mortalità per tutte le cause [9].

Ipertensione arteriosa

L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio importante per l’insufficienza cardiaca. Pertanto, la terapia aggressiva dell’ipertensione arteriosa è una parte essenziale della prevenzione. Lo studio SPRINT, pubblicato l’anno scorso, ha dimostrato che il trattamento ha ridotto significativamente il rischio di morte cardiovascolare o di ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca, in termini di abbassamento della pressione arteriosa target (pressione arteriosa sistolica <120 mmHg contro <140 mmHg) nei pazienti di età ≥75 anni o ad alto rischio cardiovascolare [10].

Dislipidemia

La dislipidemia è anche una frequente malattia concomitante cardiovascolare, motivo per cui la questione del posto delle statine nei pazienti con insufficienza cardiaca si pone regolarmente nella pratica clinica. La maggior parte degli studi sulle statine ha escluso i pazienti con insufficienza cardiaca, ma ci sono due studi che non hanno mostrato alcun beneficio in questa popolazione di pazienti [11,12]. Le statine non devono quindi essere riavviate nei pazienti con insufficienza cardiaca. Tuttavia, se i pazienti con insufficienza cardiaca stanno già ricevendo una statina, ad esempio a causa di una malattia coronarica nota o di una dislipidemia, il trattamento con statine può essere continuato.

Anticoagulazione

Nella pratica del medico di famiglia, le domande sull’anticoagulazione dei pazienti con LVEF ridotta sono frequenti. Mentre in passato si pensava che i pazienti con HFrEF dovessero ricevere l’anticoagulazione orale (OAC), studi recenti non hanno trovato prove che i pazienti con HFrEF senza fibrillazione atriale traggano beneficio dall’OAC o dall’anticoagulazione. beneficio dell’acido acetilsalicilico rispetto al placebo [13]. Gli studi con i nuovi anticoagulanti orali (NOAK) non sono ancora stati completati. Tuttavia, i pazienti con insufficienza cardiaca che ricevono l’OAK per un’altra indicazione stabilita possono continuare a farlo.

Osteoartrite

L’osteoartrite è anche una malattia concomitante comune e porta regolarmente all’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, ad esempio ibuprofene o diclofenac) o di inibitori della COX-2 (celecoxib), che possono danneggiare la funzione renale. I farmaci aumentano anche il rischio di peggiorare l’insufficienza cardiaca e di aumentare i ricoveri ospedalieri e, pertanto, devono essere evitati.

Diabete mellito

Un’altra classe di farmaci che dovrebbe essere evitata nell’insufficienza cardiaca sono i tiazolidinedioni (glitazoni), che vengono utilizzati per trattare il diabete mellito (DM) di tipo 2 [14,15]. Per la prima volta, un farmaco antidiabetico orale ha mostrato un miglioramento della mortalità nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Il trattamento con l’inibitore del cotrasportatore 2 del sodio-glucosio (inibitore SGLT-2) empagliflozin ha ridotto in modo significativo la mortalità per tutte le cause e anche il tasso di ricoveri per insufficienza cardiaca (classe: IIa, livello di evidenza B).

Deficit di ferro

Negli ultimi anni, è stato dimostrato che i pazienti con insufficienza cardiaca sono spesso carenti di ferro, con conseguente anemia e/o debolezza muscolo-scheletrica e associati a una prognosi peggiore [16–18]. Sebbene non sia stato completato alcuno studio di esito definitivo, sulla base dei dati disponibili di due studi, l’integrazione di ferro per via endovenosa dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con HFrEF e una ferritina sierica <100 µg/l o una ferritina sierica di 100-299 µg/l e una saturazione della transferrina <20% per migliorare i sintomi dell’insufficienza cardiaca e aumentare la capacità di esercizio e la qualità di vita.

Conclusione

Il trattamento dell’HFrEF e delle sue comorbidità rimane una sfida, nonostante le nuove opzioni terapeutiche migliorate. La collaborazione tra i medici di base e gli specialisti dell’insufficienza cardiaca è quindi di particolare importanza.

Letteratura:

1. Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: la Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC), sviluppate con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur Heart J 2016.
2. McMurray JJ, et al: Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica 2012: Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 della Società Europea di Cardiologia. Sviluppato in collaborazione con la Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
3. King JB, et al: Inibizione della neprilisina nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: una revisione clinica. Farmacoterapia 2015; 35: 823-837.
4. Mangiafico S, et al: Inibizione dell’endopeptidasi neutra e sistema dei peptidi natriuretici: una strategia in evoluzione nella terapia cardiovascolare. Eur Heart J 2013; 34: 886-893c.
5. McMurray JJ, et al: Inibizione dell’angiotensina-neprilisina rispetto all’enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
6. McMurray JJ, et al: Aliskiren, enalapril o aliskiren ed enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2016; 374: 1521-1532.
7. Bohm M, et al: La frequenza cardiaca come fattore di rischio nell’insufficienza cardiaca cronica (SHIFT): l’associazione tra frequenza cardiaca ed esiti in uno studio randomizzato controllato con placebo. Lancet 2010; 376: 886-894.
8. Swedberg K, et al: Ivabradina ed esiti nell’insufficienza cardiaca cronica (SHIFT): uno studio randomizzato controllato con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.
9. Ruschitzka F, et al: Terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca con un complesso QRS stretto. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.
10. Gruppo SR, et al: Uno studio randomizzato sul controllo intensivo della pressione sanguigna rispetto a quello standard. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
11. Kjekshus J, et al: Rosuvastatina nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca sistolica. N Engl J Med 2007; 357: 2248-2261.
12. Tavazzi L, et al: Effetto della rosuvastatina nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (studio GISSI-HF): uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet 2008; 372: 1231-1239.
13. Homma S, et al: Warfarin e aspirina nei pazienti con insufficienza cardiaca e ritmo sinusale. N Engl J Med 2012; 366: 1859-1869.
14. Komajda M, et al: Eventi di insufficienza cardiaca con rosiglitazone nel diabete di tipo 2: dati dello studio clinico RECORD. Eur Heart J 2010; 31: 824-831.
15. Hernandez AV, et al: Tiazolidinedioni e rischio di insufficienza cardiaca nei pazienti con o ad alto rischio di diabete mellito di tipo 2: una meta-analisi e un’analisi di meta-regressione di studi clinici randomizzati controllati con placebo. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11: 115-128.
16. Jankowska EA, et al: La carenza di ferro, definita come una deplezione delle riserve di ferro accompagnata da un fabbisogno cellulare di ferro non soddisfatto, identifica i pazienti a più alto rischio di morte dopo un episodio di insufficienza cardiaca acuta. Eur Heart J 2014; 35: 2468-2476.
17. Jankowska EA, et al: Stato del ferro nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Eur Heart J 2013; 34: 827-834.
18. Jankowska EA, Ponikowski P: Carenza di ferro nei pazienti con malattia renale cronica che richiedono l’emodialisi: l’infiammazione e l’epcidina sovraespressa contribuiscono in modo significativo? Pol Arch Med Wewn 2013; 123: 68-69.

PRATICA GP 2016; 11(8): 32-35