Quali obiettivi terapeutici sono realistici?

Il Prof. Dr med. Jörg Leuppi, Ospedale Cantonale di Basilea, ha parlato al Congresso SGAIM di Basilea sugli obiettivi di trattamento della terapia della BPCO. L’assunzione di farmaci previene la progressione della malattia, o addirittura prolunga la sopravvivenza? O tali effetti sono ancora principalmente attribuibili alla cessazione del fumo? E per quanto riguarda il trattamento sintomatico? Queste e altre domande sono state affrontate nella conferenza.

In primo luogo, è stata discussa la classificazione ABCD dei diversi gruppi di pazienti con BPCO. “Si può dire: la nuova fenotipizzazione multidimensionale della BPCO (Tab. 1) dà un volto al paziente”, ha spiegato il Prof. Dr med. Jörg Leuppi, Ospedale Cantonale di Basilea. “Mentre in passato il trattamento si basava solo sulla funzione polmonare, ora viene inclusa la sintomatologia”. A seconda della gravità, si consigliano diverse terapie di prima linea:

1. A: anticolinergico a breve durata d’azione, se necessario, o β-2-agonista a breve durata d’azione, se necessario.
2. B: anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA) o β-2-agonista a lunga durata d’azione (LABA).
3. C: anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA) o β-2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) + corticosteroide inalatorio (ICS)
4. D: anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA) e/o β-2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) + corticosteroide inalatorio (ICS)

“Perciò sospetto che in futuro ci limiteremo a una classificazione in B e D, dato che nella pratica quotidiana non incontriamo quasi mai pazienti A e C”, ha osservato il Prof. Leuppi.
 

Cosa possiamo ottenere?

Da un lato, l’obiettivo della terapia è quello di prevenire la progressione della BPCO, cioè di arrestare l’ulteriore perdita di funzionalità polmonare (oltre a quella causata dall’invecchiamento) e quindi, in modo ottimale, di ridurre la mortalità. Con quali mezzi è possibile quest’ultimo?

Cessazione del fumo: “La cessazione del fumo, ovvia, ben sperimentata, ma non sempre facile da raggiungere, è il miglior fattore di sopravvivenza. Questo è stato dimostrato molte volte, ad esempio da Anthonisen e colleghi nel 2005 [1]”, ha sottolineato il Prof. Leuppi.

Ossigenoterapia: uno studio più vecchio, ora discutibile dal punto di vista etico [2] ha mostrato anche un beneficio in termini di mortalità per l’ossigenoterapia. L’ossigeno era indicato in tutti gli 87 pazienti _(pO2 <55 mmHg), solo alcuni lo hanno ricevuto. I soggetti che non l’hanno ricevuta sono morti più frequentemente di quelli che hanno ricevuto l’ossigenoterapia oltre 16 h/d durante il follow-up di cinque anni. Quando è indicata, l’ossigenoterapia è quindi in grado di prolungare la vita, concludono.

Terapia inalatoria: “Con la terapia inalatoria, invece, non possiamo prolungare la vita”, ha spiegato il Prof. Leuppi. “Lo studio TORCH del 2007 [3] su salmeterolo e fluticasone ha mancato di poco il suo endpoint primario (mortalità), ma non l’ha raggiunto: la riduzione della mortalità per tutte le cause con la combinazione rispetto al placebo è stata del 17,5% con un valore P di 0,052”.

E la funzione polmonare? Anche in questo caso, smettere di fumare è fondamentale. Se riesce, la perdita di funzionalità può essere rallentata. “È del tutto normale che si perda continuamente la funzionalità polmonare dai 40 ai 45 anni. Il fumo accelera notevolmente questo processo se lei è sensibile al fumo, cosa che accade a circa un terzo dei fumatori. Se ci si ferma, la progressione rallenta anche in età avanzata (e poi progredisce di nuovo al ritmo naturale del declino) [4]”.

Anche i farmaci possono avere un effetto significativo sulla progressione della malattia, ma i risultati sono meno consistenti [5,6].

Migliorare la vita quotidiana

Un altro obiettivo terapeutico importante è quello di limitare il meno possibile la vita quotidiana, cioè poca mancanza di respiro, nessuna o rare esacerbazioni e maggiore qualità di vita. I principali risultati clinici della BPCO – tosse, espettorato, dispnea in lento aumento (da sforzo a riposo) e, a seconda del fenotipo, perdita di peso e depressione – possono essere affrontati con i farmaci. “Nessun essere umano è mai completamente sgonfio, c’è sempre un volume residuo nei polmoni, anche quando si espira completamente. Tuttavia, dal momento che i polmoni sono sovragonfiati nella BPCO, cioè quando il volume residuo aumenta, il volume di inalazione possibile diminuisce automaticamente. I pazienti sintomatici hanno quindi bisogno di una broncodilatazione. Questa terapia migliora la dispnea, come si può vedere nel cosiddetto Indice di dispnea transitoria [7]”, ha spiegato il Prof. Leuppi. Le combinazioni sono ancora più efficaci in questo senso [8]. Abbassano il volume residuo, c’è meno “aria intrappolata”, il che facilita la respirazione [9].

Le esacerbazioni della BPCO devono essere prevenute, poiché ogni esacerbazione aumenta la probabilità di un’altra. I periodi tra le esacerbazioni si accorciano, la mortalità aumenta. “Per la prevenzione delle esacerbazioni, gli anticolinergici sono in linea di principio più adatti dei beta-2 simpaticomimetici [10]”, ha osservato il relatore. “Ma la più efficace è la combinazione [11]. Il principio è che i pazienti sintomatici con BPCO hanno bisogno di broncodilatazione. Se la monoterapia non è sufficiente, è utile la doppia broncodilatazione. Ciò di cui non sembrano aver bisogno è uno steroide inalatorio aggiuntivo, come ha recentemente dimostrato uno studio [12]: le esacerbazioni hanno una probabilità significativamente inferiore di essere evitate con il salmeterolo-fluticasone rispetto alla doppia broncodilatazione”. Nello studio WISDOM [13], il numero di esacerbazioni è rimasto invariato anche quando i corticosteroidi sono stati gradualmente interrotti con la doppia broncodilatazione. Tuttavia, quando la terapia con corticosteroidi è stata completamente interrotta, la funzione polmonare è peggiorata.
 

Le attuali combinazioni a dose fissa a lunga durata d’azione (LAMA/LABA o doppio broncodilatatore) sono elencate nella tabella 2.

Fonte: Congresso SGAIM, 25-27 maggio 2016, Basilea

Letteratura:

1. Anthonisen NR, et al: Gli effetti di un intervento di cessazione del fumo sulla mortalità a 14,5 anni: uno studio clinico randomizzato. Ann Intern Med 2005 Feb 15; 142(4): 233-239.
2. Rapporto del gruppo di lavoro del Medical Research Council: Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine nel cor-polmonare ipossico cronico che complica la bronchite cronica e l’enfisema. Lancet 1981 Mar 28; 1(8222): 681-686.
3. Calverley PM, et al: Salmeterolo e fluticasone propionato e sopravvivenza nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. N Engl J Med 2007 Feb 22; 356(8): 775-789.
4. Fletcher C, Peto R: La storia naturale dell’ostruzione cronica al flusso d’aria. Br Med J 1977 Jun 25; 1(6077): 1645-1648.
5. Tashkin DP, et al: Uno studio di 4 anni sul tiotropio nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. N Engl J Med 2008 Oct 9; 359(15): 1543-1554.
6. Troosters T, et al: Tiotropio come primo farmaco di mantenimento nella BPCO: analisi secondaria dello studio UPLIFT. Eur Respir J 2010 Jul; 36(1): 65-73.
7. Donohue JF, et al: Broncodilatatori una volta al giorno per la broncopneumopatia cronica ostruttiva: indacaterolo contro tiotropio. Am J Respir Crit Care Med 2010 Jul 15; 182(2): 155-162.
8. Mahler DA, et al: La doppia broncodilatazione con QVA149 riduce la dispnea riferita dal paziente nella BPCO: lo studio BLAZE. Eur Respir J 2014 Jun; 43(6): 1599-1609.
9. Beeh KM, et al: Il profilo di funzionalità polmonare a 24 ore della combinazione a dose fissa di tiotropio e olodaterolo una volta al giorno nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Pulm Pharmacol Ther 2015 Jun; 32: 53-59.
10. Vogelmeier C, et al: Tiotropio rispetto a salmeterolo per la prevenzione delle esacerbazioni della BPCO. N Engl J Med 2011 Mar 24; 364(12): 1093-1103.
11. Wedzicha JA, et al: Analisi delle esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva con il doppio broncodilatatore QVA149 rispetto a glicopirronio e tiotropio (SPARK): uno studio randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli. Lancet Respir Med 2013 maggio; 1(3): 199-209.
12. Wedzicha JA, et al: Indacaterolo-glicopirronio rispetto a salmeterolo-fluticasone per la BPCO. N Engl J Med 2016 May 15. [Epub ahead of print].
13. Magnussen H, et al: Ritiro dei glucocorticoidi per via inalatoria ed esacerbazioni della BPCO. N Engl J Med 2014 Oct 2; 371(14): 1285-1294.

PRATICA GP 2016; 11(7): 40-41