Quels sont les objectifs thérapeutiques réalistes ?

Le professeur Jörg Leuppi, de l’hôpital cantonal de Bâle-Campagne, s’est exprimé sur les objectifs du traitement de la BPCO lors du congrès de la SSMI à Bâle. La prise de médicaments prévient-elle la progression de la maladie, voire prolonge-t-elle la survie ? Ou ces effets sont-ils encore principalement dus à l’arrêt du tabac ? Et qu’en est-il du traitement symptomatique ? Ces questions et d’autres ont été abordées lors de la présentation.

Il a d’abord été question de la classification ABCD des différents groupes de patients atteints de BPCO. “On peut dire que le nouveau phénotypage multidimensionnel de la BPCO (tab. 1) donne un visage au patient”, a expliqué le professeur Jörg Leuppi, de l’Hôpital cantonal de Bâle-Campagne. “Là où l’on traitait uniquement en fonction de la fonction pulmonaire, on prend aujourd’hui en compte les symptômes”. Différents traitements de première ligne sont recommandés en fonction de la gravité :

A : anticholinergique de courte durée d’action si nécessaire ou β-2-agoniste de courte durée d’action si nécessaire
B : anticholinergique à longue durée d’action (LAMA) ou β-2-agoniste à longue durée d’action (LABA)
C : anticholinergique à longue durée d’action (LAMA) ou β-2-agoniste à longue durée d’action (LABA) + corticostéroïde inhalé (ICS)
D : anticholinergique à longue durée d’action (LAMA) et/ou β-2-agoniste à longue durée d’action (LABA) + corticostéroïde inhalé (ICS)

“Je pense qu’à l’avenir, on se limitera à une classification en B et D, car nous ne rencontrons presque jamais de patients A et C dans la pratique quotidienne”, a fait remarquer le professeur Leuppi.

Que pouvons-nous accomplir ?

L’objectif du traitement est d’une part de prévenir la progression de la BPCO, c’est-à-dire de stopper la perte supplémentaire de fonction pulmonaire (en plus de celle liée au vieillissement) et donc, dans l’idéal, de réduire la mortalité. Quels sont les moyens pour y parvenir ?

Arrêter de fumer : “Arrêter de fumer – meilleur facteur de survie – est évident, éprouvé, mais pas toujours facile à réaliser. Cela a déjà été démontré à de nombreuses reprises, par exemple par Anthonisen et ses collègues en 2005 [1]”, a souligné le professeur Leuppi.

Oxygénothérapie : une étude plus ancienne, aujourd’hui éthiquement discutable [2], a également montré un bénéfice en termes de mortalité pour l’oxygénothérapie. L’oxygène était indiqué chez les 87 patients (_pO2 <55 mmHg), mais une partie seulement l’a reçu. Ceux qui ne l’ont pas reçu sont décédés plus fréquemment au cours des cinq années de suivi que ceux qui ont reçu une oxygénothérapie de 16 h/j. Lorsqu’elle est indiquée, l’oxygénothérapie permet donc de prolonger la vie, conclut-il.

Thérapie par inhalation : “En revanche, nous ne pouvons pas prolonger la vie avec la thérapie par inhalation”, a expliqué le professeur Leuppi. “L’étude TORCH [3] de 2007 sur le salmétérol et la fluticasone a manqué de peu son critère d’évaluation primaire (mortalité) : la réduction de la mortalité totale avec l’association par rapport au placebo a été de 17,5% avec une valeur P de 0,052”.

Et la fonction pulmonaire ? Là encore, l’arrêt du tabac est essentiel. Si elle réussit, la perte de fonction peut être freinée. “Il est tout à fait normal que nous perdions continuellement la fonction pulmonaire à partir de 40-45 ans. Fumer accélère considérablement ce processus si vous y êtes sensible, ce qui est le cas d’environ un tiers des fumeurs. Si l’on arrête, la progression ralentit même à un âge plus avancé (et progresse à nouveau à la vitesse naturelle de déclin) [4]”.

Les médicaments peuvent également avoir un effet significatif sur la progression de la maladie, mais les résultats sont moins cohérents [5,6].

Améliorer la vie quotidienne

Un autre objectif thérapeutique important est de limiter au maximum la gêne au quotidien, c’est-à-dire peu de dyspnée, pas ou peu d’exacerbations et une meilleure qualité de vie. Les principaux signes cliniques de la BPCO – toux, expectoration, dyspnée à progression lente (de l’effort à la dyspnée de repos) et, selon le phénotype, perte de poids et dépression – peuvent être traités par des médicaments. “Personne n’est jamais complètement vidé, il reste toujours un volume résiduel dans les poumons, même en cas d’expiration complète. Mais comme les poumons sont surgonflés dans la BPCO, c’est-à-dire que si le volume résiduel augmente, le volume d’inspiration possible diminue automatiquement. Les patients symptomatiques ont donc besoin d’une bronchodilatation. Ce traitement améliore la dyspnée, comme le montre l’indice de dyspnée transitoire [7]”, a expliqué le professeur Leuppi. Les combinaisons sont encore plus efficaces [8]. Ils réduisent le volume résiduel, il y a moins d'”air piégé”, ce qui facilite la respiration [9].

Il faut prévenir les exacerbations de la BPCO, car chaque exacerbation augmente la probabilité d’une autre. Les intervalles entre les exacerbations se raccourcissent et la mortalité augmente. “Pour prévenir les exacerbations, les anticholinergiques sont en principe mieux adaptés que les bêta-2-sympathomimétiques [10]”, a noté l’orateur. “Mais la combinaison la plus efficace est [11]. Le principe est le suivant : les patients BPCO symptomatiques ont besoin d’une bronchodilatation. Si la monothérapie ne suffit pas, la bronchodilatation duale est utile. Ce dont ils ne semblent pas avoir absolument besoin, c’est d’un stéroïde inhalé supplémentaire, comme l’a récemment montré une étude [12]: les exacerbations sont significativement moins souvent évitées avec le salmétérol-fluticasone qu’avec la bronchodilatation duale”. Dans l’étude WISDOM [13], le nombre d’exacerbations est resté le même, même si l’on arrêtait progressivement les corticostéroïdes sous bronchodilatateur double. Cependant, l’arrêt complet de la corticothérapie a entraîné une détérioration de la fonction pulmonaire.

Les combinaisons actuelles à dose fixe et à longue durée d’action (LAMA/LABA ou bronchodilatateur dual) sont listées dans le tableau 2.

Source : Congrès de la SSAI, 25-27 mai 2016, Bâle

Littérature :

Anthonisen NR, et al : The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality : a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005 Feb 15 ; 142(4) : 233-239.
Rapport du groupe de travail du Medical Research Council : Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981 Mar 28 ; 1(8222) : 681-686.
Calverley PM, et al : Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007 Feb 22 ; 356(8) : 775-789.
Fletcher C, Peto R : L’histoire naturelle de l’obstruction chronique du flux d’air. Br Med J 1977 Jun 25 ; 1(6077) : 1645-1648.
Tashkin DP, et al : A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008 Oct 9 ; 359(15) : 1543-1554.
Troosters T, et al : Tiotropium as a first maintenance drug in COPD : secondary analysis of the UPLIFT trial. Eur Respir J 2010 juillet ; 36(1) : 65-73.
Donohue JF, et al : Bronchodilatateurs à usage unique pour la bronchopneumopathie chronique obstructive : indacatérol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med 2010 Jul 15 ; 182(2) : 155-162.
Mahler DA, et al : La double bronchodilatation avec QVA149 réduit la dyspnée rapportée par le patient dans la BPCO : l’étude BLAZE. Eur Respir J 2014 Jun ; 43(6) : 1599-1609.
Beeh KM, et al : The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther 2015 Jun ; 32 : 53-59.
Vogelmeier C, et al : Tiotropium versus salmeterol pour la prévention des exacerbations de la BPCO. N Engl J Med 2011 Mar 24 ; 364(12) : 1093-1103.
Wedzicha JA, et al : Analyse des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive avec le bronchodilatateur double QVA149 comparé au glycopyrronium et au tiotropium (SPARK) : étude randomisée, en double aveugle, en groupes parallèles. Lancet Respir Med 2013 May ; 1(3) : 199-209.
Wedzicha JA, et al : Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone pour la BPCO. N Engl J Med 2016 May 15. [Epub ahead of print].
Magnussen H, et al : Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014 Oct 2 ; 371(14) : 1285-1294.