Quali pazienti beneficiano dell'ICS come add-on?

La conta degli eosinofili nel sangue (EOS) è considerata un biomarcatore adatto per decidere se i pazienti con BPCO possono trarre un beneficio clinico aggiuntivo dagli steroidi inalatori (ICS) come add-on. Un’analisi secondaria di Dalin et al. sostiene la raccomandazione che l’aggiunta di un ICS ha senso terapeutico a partire da un EOS di 150 cellule/μL. Al di sopra di questa soglia, è stata dimostrata una riduzione rilevante del rischio di esacerbazione.

Sulla base di GOLD 2023, le attuali raccomandazioni terapeutiche indicano che i pazienti che hanno almeno due ulteriori esacerbazioni o un’ospedalizzazione correlata all’esacerbazione nonostante il trattamento con LABA/LAMA o LABA/ICS beneficeranno dell’uso di una tripla combinazione di ICS/LABA/LAMA [1,2]. Questo sembra essere particolarmente vero nei pazienti con un’eosinofilia ematica (EOS) di ≥150 cellule/ μL [2–4]. Diversi studi hanno contribuito al fatto che il valore degli steroidi inalatori (ICS) nella BPCO è aumentato nel tempo.
è cambiato nel tempo. Gli effetti positivi degli ICS nella BPCO, per quanto riguarda le esacerbazioni e altri parametri, sono stati riportati per la prima volta nel
Questo è stato dimostrato nel 2000 nello studio ISOLDE [5]. Sorprendentemente, lo studio TORCH condotto nel 2007 non è stato in grado di dimostrare una riduzione della mortalità generale, ma ha mostrato benefici significativi in tutti gli altri endpoint [6]. Nel 2016, un beta-2 mimetico a lunga durata d’azione più un agente anticolinergico a lunga durata d’azione (LABA/LAMA) si è dimostrato superiore alla combinazione LABA/ICS nella prevenzione delle esacerbazioni nello studio FLAME [7]. Ciò ha messo in discussione il ruolo degli ICS nei pazienti con BPCO. Tuttavia, diversi studi recenti dimostrano che alcuni sottogruppi di BPCO traggono beneficio dall’ICS come add-on [10]. Un ulteriore beneficio della tripla combinazione ICS/LABA/LAMA è stato recentemente dimostrato negli studi IMPACT ed ETHOS [8,9].

Perché l’eosinofilia del sangue è adatta come biomarcatore

Gli ICS hanno effetti antinfiammatori e la conta degli eosinofili nell’espettorato è correlata al grado di infiammazione dei polmoni [10–12]. Pertanto, la conta degli eosinofili nel sangue agisce come biomarcatore rilevante per decidere se il trattamento con ICS è appropriato nei pazienti con BPCO. Studi precedenti hanno dimostrato che i pazienti con BPCO con eosinofili nel sangue superiori al 2% rispondono meglio al trattamento con steroidi sistemici rispetto a quelli con livelli più bassi [13,14]. Secondo la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), gli eosinofili del sangue dovrebbero essere misurati in numero assoluto (cellule/μL), come è stato fatto in studi recenti [15,16]. Il valore di cut-off relativo all’EOS per un’indicazione ICS nella BPCO è oggetto di un dibattito controverso. Da una meta-analisi pubblicata nel 2022 da Dalin et al. mostra che i pazienti affetti da BPCO con un’EOS di ≥150 cellule/μL hanno un beneficio aggiuntivo dall’uso di un ICS. Lo studio PROSPERO, finanziato dall’Autorità Sanitaria Danese, ha incluso 11 RCT con un totale di 29.654 pazienti, con ICS utilizzati in doppia e tripla combinazione [10]. Da un EOS di 150 cellule/μl, è emersa una chiara correlazione tra la prosecuzione del trattamento ICS in termini di numero di esacerbazioni, funzione polmonare e qualità di vita. Gli RCT con un braccio di studio ICS/LABA/LAMA sono riportati nella Tabella 1 [10].

Più alta è l’eosinofilia nel sangue, maggiore è il beneficio aggiuntivo

Nella meta-analisi di Dalin et al. la riduzione relativa del rischio di esacerbazione da moderata a grave con un EOS <150 cellule/μl è stata del 12% (rapporto: 0,88; 95% CI: 0,83-0,94). [10]. Con un EOS nell’intervallo 150-300 cellule/μL, è stata osservata una riduzione relativa del 20% (rapporto: 0,80; 95% CI: 0,69-0,94). E nei pazienti con un EOS >300 cellule/μL, c’è stata una riduzione clinicamente rilevante del 43% (rapporto: 0,57; 95% CI: 0,49-0,66). Le differenze nella riduzione del rischio tra i tre sottogruppi di EOS si sono rivelate significative (p<0,00001). Nei pazienti con un EOS nell’intervallo 150-300 cellule/μL e >300 cellule/μL, il trattamento continuato con ICS ha migliorato la funzione polmonare di 0,05 L (differenza _FEV1 media; 95% CI: 0,03-0,07 L) e 0,06 L (differenza _FEV1 media; 95% CI: 0,04-0,09 L), rispettivamente. Un test per le differenze nei sottogruppi ha mostrato che la continuazione del trattamento con ICS aveva un effetto diverso sulla funzione polmonare nei sottogruppi (p=0,04), con i pazienti con un EOS ≥150 cellule/μL che mostravano un miglioramento maggiore rispetto ai pazienti con valori EOS inferiori. Nei pazienti con EOS <150 cellule/μL, la prosecuzione del trattamento con ICS probabilmente non ha avuto alcun effetto sulla funzione polmonare (differenza media _FEV1: 0,02 L; 95% CI: 0,00-0,05 L). Indipendentemente dai sottogruppi EOS, il trattamento continuato con ICS ha aumentato il rischio di polmonite (rapporto di rischio: 1,39; 95% CI: 1,19-1,63).

Letteratura:

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