Quali sono le novità per lo studio?

L’interessamento renale è una delle forme più gravi di lupus e spesso è pericoloso per la vita. Per riconoscere la nefrite lupica (LN) in una fase precoce, si raccomanda una biopsia renale ai pazienti con LES che presentano anomalie nelle urine. Le opzioni di trattamento sono migliorate grazie alla disponibilità di moderne sostanze aggiuntive. Nella linea guida KDIGO pubblicata all’inizio del 2024, la terapia combinata con l’aggiunta di belimumab o voclosporina è raccomandata per le LN di classe 3 o 4. È importante utilizzare un programma di trattamento basato sulle prove.

La nefrite da lupus (LN) si verifica fino alla metà dei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) [1]. “I pazienti con nefrite lupica hanno un esito significativamente peggiore”, ha riferito la Professoressa Julia Weinmann-Menke, Centro Medico Universitario dell’Università Johannes Gutenberg di Mainz [2]. In uno studio basato sulla popolazione pubblicato nel 2019, tutti i pazienti con diagnosi di LES a Oslo nel periodo 1999-2008 (n=325) sono stati seguiti per un periodo di follow-up mediano di 14 anni. Il tasso di mortalità per i pazienti con LN era di 3,8 rispetto a 1,7 per i pazienti con LES senza LN (95% CI: 2,1-6,2 e 0,9-2,7, rispettivamente) [3]. Tuttavia, le opzioni terapeutiche per la LN sono migliorate negli ultimi anni e si spera che questo si rifletta anche nei risultati del trattamento. Oltre a migliorare l’aspettativa di vita, gli obiettivi terapeutici più importanti sono la migliore protezione possibile degli organi e l’alleviamento dei sintomi che variano individualmente. La diagnosi precoce di LN è un prerequisito per fornire ai pazienti un trattamento adeguato. Di conseguenza, i pazienti con LES noto o sospetto dovrebbero essere sottoposti a uno screening di routine con l’analisi del sedimento urinario, oltre a UPCR e UACR. Se il sospetto di LN viene confermato da una successiva biopsia renale, l’obiettivo è raggiungere e mantenere la remissione il più rapidamente possibile [2]. La linea guida KDIGO pubblicata quest’anno incorpora le ultime scoperte basate sull’evidenza sul trattamento della LN [4]. L’autorizzazione concessa dalla FDA, dall’EMA e da Swissmedic per belimumab e voclosporina come aggiunta al trattamento standard della LN rappresenta un ampliamento significativo dell’armamentario terapeutico e comporta un adeguamento dei regimi di trattamento esistenti. [5–8]. Una terapia di base adeguata e, se necessario, un trattamento immunosoppressivo sono ancora importanti, ha sottolineato il Prof. Weinmann-Menke [2].

Effettuare una biopsia precoce e considerare le moderne sostanze aggiuntive, se necessario.

“Facciamo la biopsia quando vediamo delle anomalie nelle urine”, dice il relatore [2]. [1,4]Questa procedura corrisponde alle raccomandazioni delle linee guida internazionali. [1,4]Se si sospetta un LN sulla base di UPCR e UACR, è necessario eseguire una biopsia renale con valutazione della classe istopatologica. Se viene diagnosticato un LN di classe 3 o 4, la linea guida KDIGO raccomanda di aggiungere belimumab o voclosporina “in cima” al trattamento standard fin dall’inizio [4]. “Ogni riacutizzazione della nefrite lupica comporta la perdita di tessuto renale e quindi peggiora la sopravvivenza complessiva del paziente”, ha spiegato il Prof. Weinmann-Menke [2]. Belimumab (Benlysta®) è stato autorizzato per il lupus sistemico senza LN per molti anni, per cui gli effetti a lungo termine e il profilo degli effetti collaterali sono noti [8]. Nello studio BLISS-LN, rilevante per l’approvazione di belimumab nella LN, belimumab non solo ha aumentato la risposta alla terapia, ma ha anche ridotto la perdita di eGFR e il tasso di ricaduta [6]. E nello studio AURORA 1, un numero maggiore di pazienti ha ottenuto una risposta completa nel braccio di trattamento con voclosporina rispetto a quello senza questa terapia aggiuntiva [9]. La voclosporina (Lupkynis®) ha ricevuto un’autorizzazione Swissmedic per la LN nel 2023 [8].

Non trascuri lo “standard di cura”.

Il trattamento della LN consiste in diversi pilastri terapeutici (Fig. 1). “L’idrossiclorochina dovrebbe essere somministrata a tutti i pazienti con nefrite lupica”, ha detto il relatore [2]. [10,11]È stato dimostrato che i pazienti con LN trattati con idrossiclorochina (HCQ) ottengono risultati significativamente migliori; ad esempio, gli studi osservazionali hanno dimostrato un miglioramento dei tassi di risposta renale, una riduzione del rischio di recidiva e la prevenzione della progressione della CKD. La tossicità retinica è un effetto collaterale noto dell’uso a lungo termine di HCQ, motivo per cui si raccomanda un esame oftalmologico 5 anni dopo l’inizio del trattamento e successivamente ogni anno [1].

I pilastri comprovati della terapia di base sono il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e l’uso di un inibitore SGLT-2 [2]. Il blocco del RAAS è indicato per i suoi effetti antiproteinurici e antipertensivi e l’SGLT-2-i ha dimostrato di avere effetti nefroprotettivi e di miglioramento della prognosi nei grandi studi DAPA-CKD e EMPA-Kidney nella CKD. “I pazienti con nefrite lupica traggono beneficio se ricevono l’SGLT-2-i come add-on”, ha detto il relatore [2]. Mentre le classi LN I e II di solito richiedono solo una terapia conservativa, il trattamento immunosoppressivo è necessario per le classi III e IV e, in alcuni casi, per la classe V [1]. La terapia di induzione immunosoppressiva comprende il micofenolato mofetile (MMF) o la cilofosfamide, nonché il trattamento steroideo alla dose più bassa possibile. [2,4]Esiste un nuovo schema KDIGO per la riduzione degli steroidi, ha riferito il Prof. Weinmann-Menke. L’obiettivo è quello di utilizzare la dose di steroidi più bassa possibile, per ridurre gli effetti collaterali dell’uso a lungo termine, ma allo stesso tempo per non compromettere il mantenimento della remissione. [10]Uno studio pubblicato nel 2023 ha dimostrato che i pazienti affetti da LN che hanno avuto una o più infiammazioni hanno avuto un declino più rapido della funzione renale e un tasso di mortalità più elevato. Il relatore consiglia quindi di sospendere gli steroidi solo nei pazienti molto stabili che mostrano una buona risposta alla terapia.

Se i pazienti con LN rimessa non presentano più alcuna anomalia nelle urine, ha comunque senso sottoporli a un’ulteriore biopsia renale dopo un anno, per verificare l’andamento dell’attività renale. Su questa base si può determinare l’ulteriore procedura di trattamento.

Congresso: Conferenza annuale DGIM

Letteratura:

1. Odler B, et al.: Diagnostik und Therapie der Lupusnephritis – 2023 [Diagnostic and therapy of lupus nephritis – 2023]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 5): 675–687.
2. «Lupusnephritis: Highlights – Was ist neu für die Praxis», Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 13.04.2024.
3. Reppe Moe SE, et al.: Assessing the relative impact of lupus nephritis on mortality in a population-based systemic lupus erythematosus cohort. Lupus 2019; 28(7): 818–825.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney Int 2024; 105(1S): S1–S69.
5. Rovin BH, et al.: Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int 2024; 105(1): 31–34.
6. Furie R, et al.: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117–1128.
7. Rovin BH, et al.: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021; 397: 2070–2080.
8. Swissmedic : Informazioni sui medicinali,
   www.swissmedicinfo.ch,(ultimo recupero 31/05/2024)
9. «Behandlung von PatientInnen mit aktiver Lupusnephritis nach Marktrücknahme von Voclosporin», Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), https://dgrh.de, (letzter Abruf 31.05.2024)
10. Peña-Vizcarra ÓR, et al.: Effect of antimalarials on clinical outcomes in lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2023 Nov 1:kead576.
    doi: 10.1093/rheumatology/kead576.
11. Kostopoulou M, et al.: Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020;6: 2. doi: 10.1136/rmdopen-2020-001263.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 24–25 (pubblicato il 26.6.24, prima della stampa)

Immagine di copertina: micrografia ad altissimo ingrandimento della nefrite lupica proliferativa diffusa, classe IV. Macchia PAS. ©Nephron, wikimedia