Quali sono le sfide nella gestione della malattia dell’HIV oggi?

Il numero di nuove infezioni e i tassi di mortalità sono in calo da diversi anni in Svizzera e a livello globale, e un numero crescente di persone infette da HIV riceve una terapia adeguata. Tuttavia, la gestione della malattia nell’HIV è piuttosto complessa e richiede, tra le altre cose, la considerazione della polifarmacia e della multimorbilità.

Si stima che ci siano 38 milioni di persone che vivono con l’HIV in tutto il mondo, di cui circa la metà vive nell’Africa orientale e meridionale [1,2]. In Svizzera, si presume che ci siano 20.000 casi. Nel 1983, i ricercatori riuscirono a isolare l’HIV, che era apparso per la prima volta qualche anno prima, e i test HIV furono disponibili poco dopo [1]. Il risultato di un test HIV-positivo non equivale all’AIDS. La diagnosi di AIDS (“Sindrome da Immunodeficienza Acquisita”) si riferisce a un complesso di sintomi specifici che rappresenta la fase finale di un’infezione da virus HI. La conta delle cellule T-helper (linfociti T CD4+) nel sangue delle persone infette da HIV serve a misurare la distruzione del sistema immunitario. L’immunodeficienza derivante dalla perdita di cellule CD4 crea un’elevata suscettibilità alle infezioni opportunistiche e/o ai tumori che definiscono l’AIDS. Al giorno d’oggi, l’infezione da HIV è una malattia cronica che non può essere curata ma può essere trattata bene, e l’età media dei pazienti è significativamente più alta rispetto al passato, ha spiegato PD Anna Conen, MD, MSc, Medico Senior, Dipartimento di Malattie Infettive e Igiene Ospedaliera, Ospedale Cantonale di Aarau [1]. Gli sforzi di prevenzione rimangono una priorità, i gruppi a rischio dovrebbero essere sottoposti a test (box) e tutte le persone infette da HIV dovrebbero ricevere una terapia adeguata per prevenire la progressione della malattia, migliorare la qualità della vita e prevenire nuove infezioni.

Per quanto riguarda le opzioni terapeutiche per l’infezione da HIV, una svolta è stata raggiunta a metà degli anni ’90, quando sono arrivate sul mercato le prime sostanze attive del gruppo HAART (“Highly Active Anti-Retroviral Therapy”), i cosiddetti inibitori della proteasi. Da allora, è stata raggiunta una riduzione del 70% della mortalità [1]. Solo pochi anni prima, l’AIDS era ancora la principale causa di morte tra i 25 e i 44 anni.

ART/HAART: maggiore convenienza grazie ai prodotti combinati

La terapia antiretrovirale oggi disponibile per l’infezione da HIV viene effettuata con una combinazione di principi attivi di diverse classi e deve essere assunta per il resto della vita del paziente (box) [3]. L’obiettivo della terapia dell’HIV è la soppressione virologica completa, in modo che il virus HI non sia più rilevabile nel sangue. Questo dovrebbe prevenire la progressione della malattia e quindi migliorare l’aspettativa e la qualità di vita. Con un livello virale di <20 copie/ml di sangue, la trasmissione è considerata eliminata (“Non rilevabile = non trasmissibile”). Questo è accompagnato da un recupero del sistema immunitario (aumento delle cellule CD4).

Nel corso degli anni, sono stati sviluppati agenti antiretrovirali con efficacia, tollerabilità e proprietà farmacocinetiche più favorevoli. Oggi sono disponibili sostanze con diversi bersagli nel ciclo di replicazione virale (Fig. 1). La convenienza del trattamento è migliorata notevolmente con l’introduzione di farmaci combinati. Nel 2012, Atripla® è stato il primo prodotto combinato a ricevere l’autorizzazione all’immissione in commercio in Svizzera, seguito da Symtuza® e Juluca® nel 2019 e da Delstrigo® e Dovato® [1,4] nel 2020.

Il trattamento tempestivo previene la progressione della malattia

In passato, non era chiaro quando i pazienti dovessero essere trattati con la terapia antiretrovirale (ART). Al giorno d’oggi, la regola è che ogni paziente sieropositivo, indipendentemente dallo stato immunitario, riceva una terapia di questo tipo, sottolinea il Dr. Conen e fa notare che le infezioni opportunistiche non sono prevedibili solo con conteggi CD4 elevati, ma anche se una terapia viene ritardata per lungo tempo e i valori di cut-off del numero di cellule CD4 sono impostati troppo bassi [1]. D’altra parte, la tossicità è minore con una fase libera da terapia più lunga. Poiché le terapie contro l’HIV oggi disponibili sono ben tollerate, non c’è più motivo di ritardare il trattamento a causa di una possibile tossicità, ha detto.

In particolare, dal 2013, il valore di cut-off per iniziare la terapia secondo l’OMS è una conta di cellule CD4 di <500/µl, indipendentemente dallo stadio clinico [5]. Questo si basa sui dati degli studi di coorte, che hanno dimostrato che i benefici dell’inizio della terapia in questo momento superano i rischi potenziali, rallentando la progressione della malattia e il rischio associato di mortalità. Inoltre, è stato dimostrato che l’inizio precoce della ART può ridurre il rischio di trasmissione sessuale a un partner sessuale HIV-negativo [5]. Ai pazienti con determinate comorbidità, come la tubercolosi, l’epatite B (HBV) e la gravidanza, si consiglia di iniziare l’ART indipendentemente dalla presentazione clinica o dalla conta delle cellule CD4.

Anche la profilassi pre-esposizione offre una protezione efficace.

Anche l’assunzione di farmaci contro l’HIV a livello profilattico è un metodo efficace. Il fatto che la profilassi pre-esposizione (PrEP) sia molto efficace quando viene assunta in modo affidabile è considerato provato . Per la PrEP per l’HIV nei soggetti con test negativo e con un rischio significativo di contrarre l’HIV, si può utilizzare il tenofovir diproxil (TDF) o l’emtricitabina (FTC) come pillola combinata [1,6]. La profilassi pre-esposizione (HIV PrEP) è raccomandata per le persone a rischio, mentre la profilassi post-esposizione (HIV PEP) può essere somministrata entro 48 ore dalle situazioni a rischio.

La frequenza dei casi di nuova diagnosi di HIV tra gli uomini omosessuali è diminuita notevolmente dopo l’introduzione della PrEP. L’efficacia della PrEP giornaliera è stimata al 99% se assunta correttamente [1,7,8]. Secondo Chow et al. Negli studi, il numero di trattamenti necessari per prevenire un’infezione da HIV è compreso tra 12 e 60 [9].

La PrEP protegge solo dall’HIV, ma non dalle altre MST. L’uso del preservativo è raccomandato allo stesso tempo, ma questo non corrisponde alla realtà, ha detto il relatore. È consigliabile uno screening regolare per le IST (gonococchi, clamidia, sifilide, epatite C). Gli effetti collaterali della PrEP legati al farmaco includono tubulopatia prossimale, osteoporosi, sintomi gastrointestinali e mal di testa. Se la PrEP viene assunta in presenza di un’infezione da HIV esistente, può insorgere una resistenza al TDF/FTC.

Gestire le comorbidità e le interazioni farmacologiche

Le persone con infezione da HIV hanno una maggiore prevalenza di linfoma, carcinoma anale, carcinoma epatico, malattie cardiovascolari, insufficienza renale cronica, osteopenia e osteoporosi [1]. “Gestiamo i fattori di rischio cardiovascolare, ottimizziamo l’integrazione di calcio e vitamina D per prevenire l’osteoporosi, cerchiamo di gestire le complicanze metaboliche attraverso la terapia aggiuntiva e i farmaci secondari”, spiega il dottor Conan [1]. Molti pazienti con HIV presentano complicazioni epatiche dovute all’uso multiplo di sostanze, compreso l’alcol, o a precedenti epatiti B o C.

Le interazioni farmacocinetiche dei farmaci antiretrovirali devono essere tenute presenti, perché la metabolizzazione avviene attraverso il sistema del citocromo (CYP) del fegato. Questo implica un potenziale di interazione con farmaci psicotropi, statine, anticoagulazione, contraccettivi ormonali, antibiotici, farmaci a base di erbe, tra gli altri. Poiché le sostanze antiretrovirali vengono assorbite con l’aiuto dell’acido gastrico, gli IPP non devono essere prescritti quando si assume rilpivirina (Eviplera®, Odefsey®) o atazanavir (Reyataz®). Per verificare le possibili interazioni farmacologiche, si può consultare il seguente database: www.hiv-druginteractions.org

Letteratura:

1. Conen A: L’HIV oggi. PD Dr. med. Anna Conen, MSc. Aggiornamento Medicina Interna FOMF (Livestream), 03.12.2020.
2. BORSA: www.bag.admin.ch
3. Stellbrink H-J: Terapia antiretrovirale dell’infezione da HIV-1. The Internist 2012; 53: 1157-1168.
4. Compendio svizzero dei farmaci, https://compendium.ch
5. OMS. Linee guida consolidate sull’uso dei farmaci antiretrovirali per il trattamento e la prevenzione dell’infezione da HIV. Raccomandazioni o un approccio di salute pubblica. 2013.
6. Swissprepared.ch, www.swissprepared.ch
7. Molina J-M, et al: Profilassi pre-esposizione su richiesta in uomini ad alto rischio di infezione da HIV-1. N Engl J Med 2015; 373: 2237-2246. DOI: 10.1056/NEJMoa1506273
8. Mc Cormack S, et al: Profilassi pre-esposizione per prevenire l’acquisizione dell’infezione da HIV-1 (PROUD): risultati di efficacia della fase pilota di uno studio randomizzato pragmatico in aperto. The Lancet 2016; 387; 10013: 53-60.
9. Chow EPF, et al: Calo delle nuove diagnosi di HIV tra gli MSM a Melbourne. The Lancet 2018; 5(9): E479-E481.
10. Tarr P, et al: Infezione da HIV. Switzerland Med Forum 2015;15(2021): 479-485
11. Behrens G: Il futuro della medicina dell’HIV: un dibattito critico. Dtsch Arztebl 2015; 112(23); DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.04

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(1): 24-25 (pubblicato il 25.1.21, prima della stampa).