Questo articolo è una compilazione dei punti salienti della cardiologia del 2016. Sebbene questa selezione prenda in considerazione vari aspetti della cardiologia, non può rappresentare tutte le pubblicazioni importanti dell’anno passato.
La Tabella 1 riassume dieci studi o aspetti importanti delle linee guida (numerati da 1 a 10 nella tabella e nella figura) [1–10]. La Figura 1 mostra schematicamente la posizione degli interventi studiati nel continuum cardiovascolare. Nel testo c’è un breve commento su ognuno di questi, anche se non è possibile una discussione conclusiva.
La terapia con statine nella prevenzione primaria con rischio intermedio
Nello studio HOPE 3 [1], la terapia con rosuvastatina nei pazienti senza malattia cardiovascolare manifesta e con rischio globale intermedio (colesterolo LDL 3,3 mmol/l) ha comportato una riduzione del rischio relativo del 24% nell’endpoint combinato di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o ictus dopo un follow-up di poco più di cinque anni, con una differenza media nel colesterolo LDL dello 0,9%. mmol/l tra i due gruppi. Nello stesso disegno di studio, la terapia con candesartan/idroclorotiazide 16/12.5 mg non ha avuto alcun effetto significativo rispetto al placebo (pressione sanguigna basale 138/82 mmHg, differenza nella pressione sanguigna sistolica di 6 mmHg tra i gruppi). Quindi, questo studio dimostra che anche con un rischio globale relativamente basso, la terapia con statine produce un effetto clinico significativo nella prevenzione primaria, mentre questo non è il caso dell’intervento antipertensivo.
La CPAP nella prevenzione secondaria della malattia aterosclerotica
Negli ultimi anni, si sono accumulate prove plausibili di una potenziale relazione causale tra la presenza di apnea ostruttiva del sonno (OSA) e i fattori di rischio e le malattie cardiovascolari, in particolare l’ipertensione arteriosa e il diabete o la malattia coronarica. Ora, per la prima volta, è disponibile un ampio studio di intervento che ha randomizzato i pazienti con OSA asintomatica moderata/severa (senza sonnolenza diurna) e malattia coronarica o vascolare cerebrale (50% con malattia coronarica) alla terapia con CPAP (pressione positiva continua delle vie aeree) in aggiunta alla terapia farmacologica o alla sola terapia farmacologica e non ha mostrato alcun effetto della CPAP sul verificarsi di eventi cardiovascolari [2]. Tuttavia, la potenza di questo studio è limitata dalla relativamente scarsa aderenza alla CPAP (3,3 ore per notte).
Stent in metallo nudo (BMS) nell’intervento coronarico percutaneo (PCI)
Nella pratica clinica quotidiana, almeno in Svizzera, si utilizzano praticamente solo stent rivestiti (DES), mentre i BMS stanno scomparendo dai laboratori di cateterismo cardiaco. Lo studio NORSTENT ha ora azzardato un confronto attuale tra DES e BMS in “tutti i pazienti” trattati con PCI (per la maggior parte con malattia coronarica instabile), mettendo così in prospettiva la superiorità percepita dei DES [3]. Non c’è stata alcuna differenza negli endpoint clinici difficili dopo sei anni. Le rivascolarizzazioni ripetute (differenza determinata da un maggior numero di rivascolarizzazioni di lesioni target) erano più frequenti nel gruppo BMS. Quest’ultimo risultato era atteso, ma la differenza non era enorme. Lo studio ci ricorda quindi che i BMS possono ancora essere impiantati se è necessaria una breve durata della terapia antipiastrinica doppia. Tuttavia, i BMS non hanno mostrato un vantaggio rispetto ai DES in termini di insorgenza di trombosi dello stent, e ora ci sono anche dati che dimostrano che la doppia terapia antipiastrinica per un solo mese è possibile con alcuni DES, senza perdere la superiorità rispetto ai BMS in termini di efficacia e sicurezza. Non è quindi prevedibile un rilancio generale del BMS, ma il BMS rimane un’opzione.
PCI per stenosi del tronco principale
La rivascolarizzazione per una stenosi significativa del tronco principale viene eseguita classicamente con un intervento di bypass aortocoronarico. L’anno scorso sono stati pubblicati due studi che hanno confrontato la chirurgia e la PCI per stenosi del tronco principale anatomicamente non molto complesse. Nello studio EXCEL (bypass vs. PCI con stent a rilascio di everolimus), il tasso di eventi era comparabile dopo tre anni [4]. Mentre il tasso di eventi a 30 giorni era più alto nei pazienti operati (fase perioperatoria), ci sono stati più eventi nel gruppo PCI nel corso successivo – di conseguenza, sarà decisivo il follow-up a lungo termine, che non è ancora stato pubblicato. Lo studio NOBLE, pubblicato nello stesso anno con un numero minore di pazienti, ha dimostrato una chiara superiorità della chirurgia. Tuttavia, questo studio non ha utilizzato stent di ultima generazione.
TAVI per stenosi valvolare aortica (SA) grave e rischio intermedio
Dopo aver stabilito l’impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) come opzione per i pazienti non operabili con SA grave e per i pazienti ad alto rischio perioperatorio, lo studio PARTNER 2 [5] ha ora ampliato il campo delle indicazioni. Lo studio ha dimostrato che la TAVI non era inferiore alla sostituzione chirurgica della valvola aortica per quanto riguarda l’endpoint primario di morte o ictus maggiore entro due anni. I pazienti sottoposti a TAVI transfemorale tendevano addirittura ad avere un esito migliore rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia (p=0,05). I dispositivi e la tecnologia per la TAVI sono migliorati continuamente negli ultimi anni e le buone prestazioni delle valvole con catetere sono state documentate nel corso di un follow-up di diversi anni (che è sufficiente per il paziente TAVI classico). Pertanto, la TAVI transfemorale è un’ottima o l’opzione primaria oggi per questa popolazione di pazienti con AS grave e rischio alto o intermedio. D’altra parte, a causa della sempre migliore fattibilità tecnica della TAVI nella pratica, c’è il pericolo di un’ulteriore espansione acritica dell’indicazione, da un lato, ai pazienti che sono così malati da non trarre alcun beneficio dalla TAVI e, dall’altro, ai pazienti anziani con basso rischio e ai pazienti più giovani. Si tratta di un aspetto delicato, soprattutto perché i problemi e le complicazioni delle valvole con catetere si conoscono solo lentamente e a lungo termine (ispessimento della valvola con riduzione dell’escursione della tasca, endocardite, ecc).
Ruolo dei NOAC nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale (VHF)
L’anno scorso sono state pubblicate delle linee guida molto complete sul tema della VCF [6], in cui è stato definito, tra l’altro, il significato di NOAC. Sulla base dei dati dei quattro grandi studi comparativi NOAC vs. warfarin, dei consistenti dati di vita reale ora disponibili dai registri e delle informazioni sulla qualità dell’anticoagulazione con gli antagonisti della vitamina K, le linee guida ora raccomandano chiaramente l’uso primario di NOAC quando si ristabilisce l’anticoagulazione orale per la profilassi dell’ictus nella VCF non valvolare. In pratica, il passaggio ai NOAC, più facili da maneggiare, è in corso da tempo. Come avvertenza, va notato che gli svantaggi dei NOAC sono rilevanti anche nella pratica (aggiustamento della dose o controindicazione nell’insufficienza renale, mancanza di verificabilità della compliance).
Valore di sacubitril/valsartan nell’HFrEF
Sempre nel 2016, sono state pubblicate le nuove linee guida europee per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca [7]. Questo documento era molto atteso per la questione di come i dati su sacubitril/valsartan nello studio PARADIGM-HF sarebbero stati implementati nelle linee guida. Sacubitril/valsartan è un inibitore del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI), ovvero la combinazione di un bloccante del recettore dell’angiotensina e di un inibitore della neprilisina. Quest’ultimo inibisce la degradazione del “peptide natriuretico di tipo B” e quindi aumenta la disponibilità di questo peptide natriuretico e vasodilatatore endogeno. Lo studio PARADIGM-HF ha dimostrato che sacubitril/valsartan è superiore all’ACE-inibitore standard enalapril in termini di sopravvivenza e di riospedalizzazioni nei pazienti con insufficienza cardiaca con ridotta funzione di pompa ventricolare sinistra (HFrEF), precedentemente trattati con un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell’angiotensina (non ci sono dati per i pazienti ACE-inibitori/bloccanti del recettore dell’angiotensina-naive). Secondo le nuove linee guida, la terapia di base a base di ACE-inibitori, betabloccanti e bloccanti del recettore mineralcorticoide deve prima essere stabilita in dosi ottimali. Se i pazienti sono ancora sintomatici (anche se “solo” NYHA II), si deve cercare un’estensione della terapia per motivi prognostici. Le opzioni principali sono tre: l’ARNI sacubitril/valsartan, l’inibitore del canale If ivabradina e la terapia di risincronizzazione cardiaca. Queste terapie possono e devono (se possibile) essere combinate durante il decorso, per cui i dati per l’ARNI sono migliori di quelli per l’ivabradina, e la terapia di risincronizzazione cardiaca è indicata solo in caso di un complesso QRS ampio (i pazienti con QRS >150 ms traggono i maggiori benefici).
Intervento estremamente precoce con un vasodilatatore (Ularitide) nell’insufficienza cardiaca acuta
La gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta è essenzialmente empirica. I diuretici dell’ansa, i nitrati e la ventilazione non invasiva, nonché gli approcci terapeutici causali (rivascolarizzazione, gestione del ritmo, ecc.) sono le misure in primo piano. Diversi farmaci sono stati testati senza successo in questo contesto. Lo studio TRUE-AHF (documento di progettazione pubblicato [8], studio presentato al Congresso AHA ma non ancora pubblicato come testo completo) ha studiato l’ipotesi che il trattamento molto precoce con un vasodilatatore abbia un effetto favorevole sulla prognosi a lungo termine, attenuando il danno miocardico dello scompenso. Nella TRUE-HF, Ularitide ha determinato una riduzione più rapida dei segni di congestione e del peptide natriuretico N-terminale-pro-B-tipo (ma non della troponina cardiaca come marcatore del danno miocardico), al costo di una maggiore ipotensione. Tuttavia, non sono stati osservati effetti sulla riospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 30 giorni e sulla mortalità per tutte le cause. Questo studio contrasta con lo studio più piccolo RELAX, dove è stato osservato un effetto di un intervento breve e acuto con un vasodilatatore sulla mortalità a 180 giorni. Lo studio più ampio RELAX 2 è attualmente in corso.
“Difetto del setto neo-atriale” nell’insufficienza cardiaca con funzione di pompa conservata (HFpEF)
Per i pazienti con HFpEF, non è ancora disponibile una terapia che migliori la sopravvivenza. I dati migliori per la terapia farmacologica sono disponibili per lo spironolattone (riduzione del ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca nello studio TOPCAT, miglioramento della capacità di esercizio nei pazienti che rispondono con un aumento della pressione di riempimento end-diastolica del ventricolo sinistro). La decompressione dell’atrio sinistro mediante un “neo-difetto settale atriale” (creazione con catetere di uno shunt a livello atriale mediante un dispositivo) è stata studiata come nuovo concetto di trattamento sintomatico. Nello studio non controllato REDUCE LAP-HF [9], questo intervento ha determinato una diminuzione della pressione di incuneamento a riposo e durante lo sforzo e un miglioramento della capacità di esercizio e della qualità di vita, con dati coerenti a sei mesi e a un anno.
ICD per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa nell’HFrEF non ischemica
Mentre l’indicazione per l’uso profilattico primario del defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) nei pazienti con HFrEF dopo infarto (cardiopatia ischemica) era relativamente chiara da tempo sulla base di diversi studi, c’erano relativamente poche prove per la raccomandazione analoga (ICD con LVEF <35%) nei pazienti con cardiopatia non ischemica.
Con il DANISH Trial [10], è stato presentato per la prima volta un grande studio che colma almeno in parte questa lacuna. In questo studio, la mortalità per tutte le cause nei pazienti con cardiopatia non ischemica e LVEF <35% nel gruppo ICD era paragonabile a quella del gruppo non ICD. Il rischio di morte cardiaca improvvisa è stato ridotto nel gruppo ICD, come previsto, ma questo è stato compensato da un aumento del rischio di decessi non aritmici. Pertanto, rimane aperta la questione se non ci siano pazienti giovani senza “rischi concorrenti” rilevanti che beneficiano di un ICD. La popolazione di pazienti con cardiopatia non ischemica è molto eterogenea e gli studi futuri devono utilizzare la risonanza magnetica cardiaca e altri biomarcatori per identificare i “migliori” candidati all’ICD da questo “vaso di raccolta”.
Letteratura:
- Yusuf S, et al: Riduzione del colesterolo in persone a rischio intermedio senza malattie cardiovascolari. N Engl J Med 2016; 374(21): 2021-2031.
- McEvoy RD, et al: CPAP per la prevenzione degli eventi cardiovascolari nell’apnea ostruttiva del sonno. N Engl J Med 2016; 375(10): 919-931.
- Bonaa KH, et al: Stent a rilascio di farmaco o a metallo nudo per la malattia coronarica. N Engl J Med 2016; 375(13): 1242-1252.
- Stone GW, et al: Stent a rilascio di Everolimus o intervento di bypass per la malattia coronarica principale sinistra. N Engl J Med 2016; 375(23): 2223-2235.
- Leon MB, et al: Sostituzione della valvola aortica transcatetere o chirurgica nei pazienti a rischio intermedio. N Engl J Med 2016; 374(17): 1609-1620.
- Kirchhof P, et al: Linee guida ESC 2016 per la gestione della fibrillazione atriale sviluppate in collaborazione con EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893-2962.
- Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: La Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
- Packer M, et al.: Motivazione e disegno dello studio TRUE-AHF: effetti dell’ularitide sul decorso clinico a breve termine e sulla mortalità a lungo termine dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta. Eur J Heart Fail 2016 13 novembre [Epub ahead of print].
- Hasenfuss G, et al: Un dispositivo di shunt intracardiaco transcatetere per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (REDUCE LAP-HF): uno studio multicentrico, in aperto, a braccio singolo, di fase 1. Lancet 2016; 387(10025): 1298-1304.
- Kober L, et al: Impianto di defibrillatore nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica non ischemica. N Engl J Med 2016; 375(13): 1221-1230.
CARDIOVASC 2017; 16(1): 12-16
