Le dipendenze comportamentali, come la dipendenza dal gioco d’azzardo o dai videogiochi, sono sempre più al centro dell’attenzione psichiatrica. Anche la clinica privata di Meiringen ne tiene conto, aprendo un reparto per le dipendenze comportamentali.
Le prime fonti mostrano già che i disturbi legati al consumo di alcol e al gioco d’azzardo erano noti da tempo in molte civiltà [1]. Tuttavia, la classificazione dei modelli di comportamento eccessivo nei disturbi da dipendenza o la loro percezione come parte di altri disturbi mentali o come meccanismo di coping è sempre stata controversa. Fino al 2018, le dipendenze comportamentali erano classificate come disturbi del controllo degli impulsi nella classificazione ICD-10 dell’OMS.
Tuttavia, già nel manuale diagnostico americano DSM 3R del 1987, la dipendenza dal gioco d’azzardo veniva definita sulla base dei sintomi della dipendenza da sostanze. Nel nuovo ICD-11, la dipendenza dal gioco d’azzardo e dai videogiochi (“Disturbo da gioco d’azzardo”, “Disturbo da gioco”) sono riconosciute come dipendenze comportamentali. La dipendenza da gioco d’azzardo è stata anche inclusa come disturbo da dipendenza nel nuovo DSM 5 dell’APA (panoramica). Inoltre, la dipendenza da gioco d’azzardo su Internet è stata elencata nei criteri di ricerca del DSM 5.
In un documento di posizione, la Società Tedesca di Psichiatria e Psicoterapia, Psicosomatica e Neurologia (DGPPN) attualmente ritiene che la situazione dei dati relativi alla dipendenza patologica da gioco, internet e computer game sia sufficiente per classificarli come dipendenza comportamentale [2]. La dipendenza da Internet e dai giochi per computer si riferisce a una o più applicazioni Internet, indipendentemente dalla tecnologia di accesso a Internet utilizzata (ad esempio, smartphone, computer).
L’acquisto patologico non è ancora stato inserito in nessuno dei comuni sistemi di classificazione dei disturbi mentali, anche se si tratta di un fenomeno noto da molto tempo e piuttosto comune, che causa una notevole sofferenza alle persone colpite e ai loro familiari. Kraepelin descrisse il comportamento d’acquisto deragliato già nel 1909 nelle sue osservazioni sulla “Follia impulsiva” e scelse per esso il termine “oniomania” [3]. Nell’ICD 11, la dipendenza da shopping potrebbe al massimo essere codificata tra le dipendenze comportamentali come “altri disturbi specificati dovuti a comportamenti di dipendenza” [4].
Il comportamento sessuale eccessivo non è ancora classificato come una dipendenza comportamentale nei sistemi di classificazione psichiatrica. Fondamentalmente, vale quanto segue: la definizione di quale tipo di sessualità sia considerata normale, speciale o disturbata è legata al tempo e quindi soggetta a continui cambiamenti. Inoltre, è fortemente influenzato dal contesto culturale [5].
Epidemiologia
Gli studi sulla prevalenza della dipendenza da Internet e dai giochi per computer nella popolazione generale mostrano una quota di circa l’1%, mentre tra gli adolescenti arriva al 5%. In alcuni Paesi asiatici, si riscontrano prevalenze ancora più elevate [6]. Secondo le attuali stime di prevalenza, l’1% dei giovani tra i 14 e i 64 anni in Germania è considerato dipendente dal gioco d’azzardo. Nell’infanzia e nell’adolescenza (14-17 anni), si ipotizza un aumento della prevalenza di circa l’1,7% per quanto riguarda il gioco d’azzardo problematico. Un altro 3,5% di tutti i ragazzi e le ragazze che fanno uso di gioco d’azzardo sono a rischio [7].
Finora non esistono dati epidemiologici validi sulla prevalenza della dipendenza da shopping, anche se gli studi negli Stati Uniti hanno stimato una prevalenza dell’8%, che è in linea con i risultati di due indagini rappresentative tedesche [8].
Nel caso del comportamento sessuale eccessivo, si ipotizzano tassi di prevalenza del 3-6% per i Paesi di lingua tedesca, che corrispondono anche ai dati statunitensi più recenti [5].
Le dipendenze da sostanze e le dipendenze comportamentali sono comparabili
Per quanto riguarda la patogenesi delle dipendenze senza sostanze, le variabili psicologiche e neurobiologiche sembrano svolgere un ruolo importante, oltre ai fattori socio-strutturali, socio-politici e antropologici [8]. Gli studi che utilizzano metodi di imaging hanno dimostrato che le dipendenze comportamentali e le dipendenze da sostanze sono disturbi del sistema di ricompensa dello stesso tipo [1].
Brand e colleghi offrono una panoramica delle somiglianze neurobiologiche tra la dipendenza da internet o da giochi per computer e la dipendenza da sostanze [9]. Ad esempio, le regioni cerebrali prefrontali con le loro connessioni al sistema limbico e allo striato anteriore sembrano essere coinvolte nello sviluppo e nel mantenimento della dipendenza da Internet [9]. A livello di fattori psicologici, che rappresentano il quadro della struttura condizionale dello sviluppo della dipendenza nelle dipendenze comportamentali, sono coinvolti soprattutto i processi di apprendimento come il condizionamento classico e operante [8].
Brand e colleghi propongono I-PACE (“Interazione Persona-Affetto-Cognizione-Esecuzione”), un modello integrativo dello sviluppo e del mantenimento della dipendenza da Internet e dai giochi per computer, basato sul concetto di dipendenza comportamentale: Vengono prese in considerazione le caratteristiche fondamentali della persona, i processi affettivi e cognitivi, gli stili di coping e le funzioni esecutive ridotte [10].
A causa di caratteristiche neurobiologiche (influenza sul sistema di ricompensa) e psicologiche (processo di condizionamento specifico) comparabili, molti scienziati e clinici chiedono che le dipendenze comportamentali siano riconosciute insieme alle dipendenze da sostanze [6].
Procedure di test psicometrici
Per la diagnosi differenziale del gioco d’azzardo patologico, esistono procedure di test basate sulla psicometria, che si sono dimostrate valide nella pratica clinica e che possono mostrare una buona validazione psicometrica [6]. Il South Oaks Gambling Screen (SOGS), un questionario disponibile in tedesco e in altre 40 lingue, è uno dei metodi più comuni a livello internazionale per valutare il gioco d’azzardo patologico [8]. Come metodo efficiente in termini di tempo e al tempo stesso valido, il breve questionario Lie/Bet è particolarmente degno di nota [12]. Una panoramica critica degli strumenti diagnostici standardizzati per la dipendenza da internet e dai giochi per computer è fornita in una revisione sistematica degli studi epidemiologici di Kuss e colleghi [13]. Esiste una serie di domande di screening e di procedure di autovalutazione e di valutazione tra pari per individuare i comportamenti sessuali eccessivi [5], che sono utili anche per identificare i comportamenti di acquisto che creano dipendenza [4].
Disturbi comorbili e danni conseguenti
Complessivamente, ci sono indicazioni che esiste una stretta connessione tra l’insorgenza del gioco d’azzardo patologico e i disturbi da dipendenza da sostanze. I disturbi affettivi sono stati identificati come disturbi mentali in comorbilità in un totale del 63% dei giocatori d’azzardo patologici. In particolare, il 57,2% ha ricevuto una diagnosi di disturbo depressivo unipolare [7]. I disturbi bipolari, compresa l’ipomania, invece, si sono verificati solo nel 7,5% [7].
Per quanto riguarda i disturbi in comorbilità nell’area dei disturbi nevrotici, da stress e somatoformi, i disturbi d’ansia, che si verificano nel 37,1% dei giocatori d’azzardo patologici, sono particolarmente degni di nota (attacchi di panico 23,8%; PTSD 15,5%; fobia sociale 13,4%). In un gran numero di persone esaminate sono stati riscontrati anche disturbi di personalità in comorbilità [7].
Le comorbidità più comuni nella dipendenza da internet e dai videogiochi sono l’uso nocivo di alcol, l’ADHD, la depressione e l’ansia. Le conseguenze della dipendenza da Internet e dai videogiochi possono includere sintomi depressivi, disturbi del comportamento alimentare e disturbi del sonno [6]. È probabile che anche le limitazioni relative al rendimento scolastico o lavorativo e i problemi sociali siano presenti come parte dei criteri diagnostici della dipendenza da Internet e dai videogiochi [6].
I pazienti con comportamenti di acquisto che creano dipendenza presentano anche disturbi mentali in comorbilità, come disturbi affettivi, disturbi d’ansia, abbuffate, dipendenze da sostanze e disturbi di personalità [2].
Nel caso del comportamento sessuale eccessivo, i dati sulle comorbilità sono limitati, il che dimostra, tra l’altro, l’eterogeneità dei modelli di comportamento che rientrano nel termine “comportamento sessuale eccessivo”. Tuttavia, i dati disponibili indicano che il comportamento sessuale eccessivo è associato a disturbi affettivi, disturbi d’ansia, dipendenze legate e non legate a sostanze, parafilie e ADHD [5].
Misure terapeutiche
Il trattamento del gioco d’azzardo patologico comprende programmi di terapia cognitivo-comportamentale con l’obiettivo di raggiungere l’astinenza, la prevenzione completa delle ricadute e la stabilizzazione a lungo termine del livello di funzionamento psicosociale del paziente [4]. Il contesto ambulatoriale di solito consiste in sessioni di gruppo con colloqui individuali di accompagnamento. In questo caso, il trattamento di esposizione è di fondamentale importanza. Anche il trattamento nel contesto della terapia ospedaliera fa parte del repertorio terapeutico.
Una componente importante del trattamento per la dipendenza da gioco d’azzardo consiste nell’identificare i pensieri automatici e i comportamenti disfunzionali. I modelli SORKC adattati sono spesso utilizzati per promuovere l’auto-riflessione. In alternativa alle terapie cognitivo-comportamentali, possono essere utilizzati anche altri metodi (ad esempio, il “colloquio motivazionale”) [7].
Gli psicofarmaci sono un’opzione aggiuntiva per il trattamento della dipendenza da gioco d’azzardo patologico. Questo include principalmente la somministrazione di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o di antagonisti degli oppioidi, anche se non è stata ancora dimostrata una chiara efficacia a questo proposito e nessun farmaco è stato approvato [7].
Per quanto riguarda il trattamento della dipendenza da internet e dai giochi per computer, diverse recensioni hanno rilevato che la terapia cognitivo-comportamentale aiuta a ridurre il tempo trascorso online e ad alleviare i sintomi della depressione (livello di raccomandazione A). Anche la combinazione della CBT con la terapia familiare è efficace (livello di raccomandazione B). Per la fase iniziale dell’intervento, le sessioni di terapia individuale sembrano essere superiori al trattamento di gruppo (grado di raccomandazione C). Il trattamento combinato di CBT e trattamento farmacologico è raccomandato come l’approccio più efficace, anche se finora sono disponibili solo risultati preliminari sulla farmacoterapia della dipendenza da internet e dai videogiochi, relativi a studi terapeutici con i principi attivi naltrexone, metilfenidato, acido valproico, quetiapina, sertralina, bupropione, citalopram ed escitalopram. Tuttavia, si raccomanda che il trattamento farmacologico della dipendenza da internet e dai giochi per computer sia orientato principalmente alla comorbilità [6].
Nel trattamento dei disturbi ipersessuali, il disturbo non deve essere visto come un fenomeno isolato, ma si deve lavorare anche su temi associati come le capacità relazionali, la conoscenza della sessualità o anche l’autoregolazione. A causa dell’elevata complessità ed eterogeneità del comportamento, i clinici esperti raccomandano un approccio integrativo composto da terapia cognitivo-comportamentale, terapia di prevenzione delle ricadute, procedure ad orientamento psicodinamico e farmacoterapia, se necessario [5].
Per i comportamenti di acquisto che creano dipendenza, la terapia cognitivo-comportamentale di gruppo ha dimostrato di essere efficace negli studi di psicoterapia [4]. L’obiettivo terapeutico dell’astinenza dall’acquisto non è realistico. L’obiettivo è piuttosto un consumo controllato e adeguato di beni, orientato alle possibilità finanziarie dell’individuo. Attraverso le tecniche di terapia cognitivo-comportamentale (controllo degli stimoli, ristrutturazione cognitiva, costruzione di comportamenti alternativi, tecniche di esposizione), le emozioni, i modelli di pensiero irrazionali e i comportamenti disadattivi alla base del comportamento di acquisto patologico devono essere riflessi e modificati in base alle possibilità. La psicofarmacoterapia a questo proposito è ancora poco studiata. Nella migliore delle ipotesi, ci sono prove che nei disturbi d’ansia e nella depressione in comorbilità, gli SSRI possono aiutare a migliorare il comportamento d’acquisto patologico. Inoltre, ci sono alcune relazioni di casi promettenti con gli antagonisti della dopamina [4].
Reparto speciale per le dipendenze comportamentali presso la Clinica Privata Meiringen
In considerazione della crescente importanza delle dipendenze comportamentali, sia nella situazione di assistenza clinica che nella scienza psichiatrica e clinico-psicologica, il 3 giugno 2019 verrà aperto un reparto speciale per le dipendenze comportamentali presso la Clinica Privata Meiringen. Infatti, nonostante le discussioni in corso sul concetto e sulla classificazione nosologica delle dipendenze comportamentali, c’è un ampio consenso sul fatto che si tratta di disturbi mentali rilevanti che necessitano di un trattamento.
Il trattamento ospedaliero per le dipendenze comportamentali viene solitamente avviato quando ci sono casi complicati con una moltitudine di disturbi in comorbilità. Ulteriori indicazioni per un trattamento in regime di ricovero sono i tentativi multipli di terapia ambulatoriale non andati a buon fine o se non è disponibile una struttura di terapia ambulatoriale vicino a casa. Una scarsa volontà di cambiare, un sostegno insufficiente da parte dell’ambiente sociale o una disoccupazione permanente sono anche indicazioni per un trattamento psichiatrico ospedaliero [8].
Il reparto speciale per le dipendenze comportamentali a Meiringen comprende da sei a otto letti per pazienti e si rivolge principalmente a pazienti con dipendenze da internet, giochi al computer e gioco d’azzardo. Tuttavia, sono ammessi anche pazienti con dipendenza da shopping, dipendenza dal sesso, eccetera, anche se non sono ancora classificati come dipendenze comportamentali in senso stretto. I fattori decisivi sono i ripetuti eccessi comportamentali e la significativa sofferenza e compromissione della funzionalità quotidiana dovuta alla perdita di controllo.
Il primo contatto avviene attraverso il nostro ambulatorio per le dipendenze comportamentali. In caso di ricovero, i pazienti possono aspettarsi un concetto di trattamento evidence-based che si basa sul modello biopsicosociale e comprende elementi terapeutici verbali e non verbali, orientati al coping e all’interazione, obbligatori e facoltativi, nell’ambito di terapie individuali e di gruppo. Ciò consente un’alta densità di trattamento e allo stesso tempo offre spazio per un approccio terapeutico individuale. Il trattamento ospedaliero si basa su elementi di trattamento specifici per le dipendenze ed è strutturato in base alla terapia comportamentale e alla psicoeducazione (Tabella 1). Come nel caso dei pazienti con dipendenze da sostanze, il trattamento dei pazienti con dipendenze comportamentali viene effettuato tenendo conto delle possibili comorbilità secondo un concetto di trattamento integrativo, indicato in queste situazioni [14]. La psicoterapia nella terapia individuale è prevalentemente orientata alla terapia comportamentale e prende in considerazione i problemi individuali del paziente. I colloqui individuali sono condotti da psicologi, medici e assistenti.
Messaggi da portare a casa
- Le dipendenze comportamentali stanno acquisendo sempre più importanza in psichiatria, il che si riflette anche nei sistemi di classificazione psichiatrica.
- Le prevalenze delle singole dipendenze comportamentali a volte non sono insignificanti.
- Le dipendenze comportamentali causano una notevole sofferenza e quindi devono essere trattate.
- Le dipendenze comportamentali hanno un’elevata comorbilità psichiatrica.
Letteratura:
- Petersen KU, Hanke S, Batra A: Dipendenze comportamentali. Introduzione al tema. Rivista sulle dipendenze 2018; 2: 5-9.
- Gruppo di esperti sulle dipendenze comportamentali della DGPPN: Dipendenze comportamentali e loro conseguenze. Prevenzione, diagnostica e terapia. Documento di posizione del 16.3.2016. www.dgppn.de/presse/stellungnahmen/stellungnahmen-2016/verhaltenssuechte.html, ultimo accesso 04 giugno 2019.
- Kraepelin E: Psichiatria. Un libro di testo per studenti e medici. Lipsia: Barth, 1909.
- Müller A, Voth EM: Comportamento di acquisto dipendente. In: Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, eds: Praxisbuch Verhaltenssucht. Stoccarda: Georg Thieme, 2014: 128-139.
- Berner M, Schmidt HM: Comportamento sessuale eccessivo. In: Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, eds: Praxisbuch Verhaltenssucht. Stoccarda: Georg Thieme, 2014: 144-166.
- Petersen KU, Wölfling K: Dipendenze comportamentali. Internet, giochi per computer, acquisti. In: Soyka M, et al, eds: Medicina delle dipendenze. Monaco di Baviera: Elsevier, 2019: 289-298.
- Wölfling K, Petersen KU: Gioco d’azzardo. In: Soyka M, et al, eds: Medicina delle dipendenze. Monaco di Baviera: Elsevier, 2019: 279-288.
- Müller A, Wölfling K, Müller KW: Dipendenze comportamentali. Acquisto patologico, dipendenza da gioco d’azzardo e dipendenza da internet. Göttingen: Hogrefe, 2018.
- Brand M, Young KS, Laier C: Controllo prefrontale e dipendenza da Internet. Un modello teorico e una revisione dei risultati neuropsicologici e di neuroimaging. Front Hum Neurosci 2014; 8: 375.
- Brand M, et al.: Integrazione di considerazioni psicologiche e neurobiologiche sullo sviluppo e il mantenimento di disturbi specifici legati all’uso di Internet. Un modello di interazione persona-affetto-cognizione-esecuzione (I-PACE). Neurosci Biobehav Rev 2016; 71: 252-266.
- Falkai P, et al., eds: Criteri diagnostici DSM-5. Göttingen: Hogrefe, 2015.
- Johnson EE, et al: Il questionario Lie/Bet per lo screening dei giocatori d’azzardo patologici. Psychol Rep 1997; 80(1): 83-88.
- Kus DJ, Lopez-Fernandez O: Dipendenza da Internet e uso problematico di Internet. Una revisione sistematica della ricerca clinica. World J Psychiatry 2016; 6(1): 143-176.
- Aichmüller C, Soyka M: Trattamento delle dipendenze per le malattie mentali in comorbilità. Neurologia 2016; 35(11): 784-791.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2019; 17(4): 31-35.
PRATICA GP 2019; 14(8): 43-48
