Alcune malattie ginecologiche devono essere trattate con antibiotici, altrimenti c’è il rischio di danni secondari. Ma non tutti gli arrossamenti o i pruriti nell’area genitale richiedono il farmaco. I medici di base possono avviare la diagnosi e, in alcuni casi, trattare – ma devono sapere quando è consigliabile rivolgersi a uno specialista.
La paziente dice al suo medico di famiglia che la sua vagina brucia e si sente gonfia. Quando la donna menziona anche uno scarico schiumoso che puzza di pesce avariato, il medico ha un sospetto urgente. Esegue uno striscio e vede al microscopio ottico dei parassiti unicellulari con coda – chiaro: la donna ha un’infezione da trichomonad. Il medico prescrive il metronidazolo e dopo qualche giorno i sintomi sono scomparsi. “Alcune malattie ginecologiche devono assolutamente essere trattate con antibiotici”, afferma il Prof. Daniel Fink, MD, Direttore della Clinica di Ginecologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo, “altrimenti si possono verificare danni conseguenti, come l’infertilità, e si può infettare il partner”. I medici di base possono trattare da soli alcune infezioni, dice il Prof. Fink, ma devono sapere quando è necessario consultare uno specialista.
I patogeni obbligati devono sempre essere trattati
Se una donna ha bisogno di antibiotici per le malattie ginecologiche dipende dal tipo di agente patogeno. D’altra parte, dipende da dove vengono individuati i germi e dalla forza con cui l’organismo reagisce con un’infiammazione. Alcuni germi, i “veri” agenti patogeni, non appartengono alla flora corporea e devono essere trattati in ogni caso. Questi includono gli streptococchi A (Fig. 1), gli pneumococchi, i gonococchi, la clamidia, il treponema, le tricomonadi e la listeria (Tab. 1). Anche altri agenti patogeni, come gli stafilococchi o i germi della flora intestinale, sono presenti nell’area genitale in molte persone sane. Le infezioni si manifestano e devono essere trattate solo se penetrano in aree del corpo normalmente sterili, come il sangue, il peritoneo, il sistema urinario, il seno o gli organi genitali interni, oppure se la donna ha una debolezza di difesa. “Le condizioni cliniche della paziente e i parametri dell’infiammazione determinano la necessità di prescrivere antibiotici o meno”, afferma la Prof.ssa Dr med. Eiko Petersen, ginecologa e specialista in malattie infettive presso l’Ospedale Universitario di Friburgo i.Br. Se la paziente ha la febbre, è abbastanza chiaro che sta vivendo un’infezione. “Diventa difficile quando il paziente lamenta un dolore generale ed è svogliato, ma non ha la febbre”, dice il Prof. Petersen. In questi casi, il CRP aiuta. “L’aumento dei livelli di CRP e la diminuzione dei livelli di leucociti nel sangue indicano che l’organismo non è in grado di far fronte da solo alla grave infezione”, spiega il Prof. Petersen. “Se non si somministrano subito gli antibiotici, può essere fatale”. I farmaci sono indicati in ogni caso quando una donna lamenta dolori dopo il parto o un intervento chirurgico, o anche in piena salute, e la CRP è elevata di oltre 20 volte.
Fig. 1: Infezione da A-streptococco (sepsi puerperale)
Ricerca di agenti patogeni prima della terapia
Molte malattie infettive in ginecologia causano pochi o nessun sintomo all’inizio. Per esempio, due terzi delle donne con infezione da clamidia non presentano sintomi. “E se la donna ha dei disturbi, non sempre sono specifici di un particolare agente patogeno”, dice il Prof. Fink. Per esempio, molte infezioni genitali sono associate a perdite, altre a ulcere o a dolori addominali. “Con questi sintomi, bisogna cercare l’herpes, la sifilide e, se la donna è stata nel Sud-Est asiatico o in Africa, anche l’ulcus molle”, dice il Prof. Fink. Oltre a un’attenta anamnesi e a un esame clinico, la diagnosi comprende uno striscio della cervice e, se necessario, dell’uretra, oltre a esami di laboratorio appropriati. Se si sospetta una malattia sessualmente trasmissibile, si deve consigliare alla donna di sottoporsi al test HIV. “Molti medici di base hanno familiarità con il test dello striscio e sanno quando è utile o meno determinare una sierologia”, afferma il Prof. Fink. “Se non si è sicuri, si indirizza la donna a uno specialista”.
Purtroppo, accade sempre più spesso, dice il ginecologo, che i colleghi sospettino una malattia a trasmissione sessuale e inizino una terapia antibiotica empirica. “Non lo si predica mai abbastanza”, dice il Prof. Fink. “Prima del trattamento, bisogna fare la diagnosi e prescrivere gli antibiotici solo se ha senso”. Per esempio, alcuni medici prescrivono antibiotici se vi sono prove di una flora vaginale normale, o anche per condizioni cutanee non infettive associate a rossore e prurito, come il lichen sclerosus. “Non solo i farmaci non aiutano, ma spesso la flora vaginale è disturbata. Se nella vagina vengono rilevati germi intestinali o cutanei, gli antibiotici non sono necessari. “Purtroppo, spesso i farmaci vengono prescritti comunque”, afferma il Prof. Petersen. Anche la batteriuria senza evidenza di infiammazione non deve essere trattata con antibiotici. “Mi è difficile accettare la raccomandazione che non si applica durante la gravidanza”, afferma il Prof. Petersen. “Non ho mai visto una batteriuria trasformarsi in pielonefrite in una donna incinta”.
Tratta la clamidia più a lungo
Se ci sono più di tre leucociti per millilitro nell’urina con un ingrandimento di 400 volte, c’è un’infezione delle vie urinarie che deve essere trattata. La colpite viene diagnosticata quando nella microscopia nativa al fluoro si vedono tre volte più leucociti che epiteli, la donna si lamenta di un disagio e la vagina è arrossata. Nel fluoro vaginale, piccole quantità di germi intestinali, cioè meno di 104 germi per millilitro di fluoro, possono essere rilevate in coltura nella maggior parte delle donne e non sono significative. I patogeni più comuni che possono essere rilevati nell’endocervice sono la clamidia e i gonococchi.
“Anche se avete individuato i germi nello striscio, non dovreste basarvi solo su questo”, dice il Prof. Petersen. “In caso di infezioni ginecologiche gravi, è necessario includere sempre un antibiotico efficace contro gli A-streptococchi, poiché si tratta del patogeno batterico più pericoloso nell’area genitale”. Se non è possibile rilevare in modo affidabile un agente patogeno, si utilizzano gli agenti patogeni solitamente presenti nelle infezioni genitali. Più grave è l’infezione senza rilevamento del patogeno, più ampio deve essere lo spettro di efficacia. A volte può essere utile anche una combinazione di più antibiotici se, come nel caso dell’annessite, non tutti i possibili agenti patogeni sono sufficientemente coperti da un solo antibiotico.
La durata dell’assunzione degli antibiotici da parte della donna dipende dall’agente patogeno. Per la gonorrea, ad esempio, si va da uno a cinque giorni, per la clamidia da due a tre settimane. “Questo perché i germi si moltiplicano molto lentamente”, spiega il Prof. Petersen. Se il paziente sta bene e non si rilevano agenti patogeni, la terapia antibiotica può essere interrotta immediatamente.
“Prescrivere antibiotici senza riflettere può avere conseguenze spiacevoli”, afferma il Prof. Fink. Per esempio, i farmaci disturbano la normale flora batterica e possono portare a una crescita eccessiva del Clostridium difficile e alla conseguente diarrea. Uno favorisce l’emergere di germi multi-resistenti, alcuni antibiotici possono ridurre l’efficacia della “pillola” e alcuni scatenano allergie. Spesso i funghi si moltiplicano, cosicché una colonizzazione fungina innocua diventa una candidosi manifesta (Fig. 2).
Conclusione
Usati correttamente, tuttavia, gli antibiotici hanno senso, non solo come terapia ma anche come profilassi. Per esempio, gli esperti raccomandano un ciclo unico di antibiotici per tutte le procedure principali in cui vengono toccate aree colonizzate da germi, come l’isterectomia, l’intervento al seno o il parto cesareo. La profilassi antibiotica può essere presa in considerazione anche per le infezioni ricorrenti del tratto urinario post-coitale, dopo aver esaurito tutte le misure conservative.
Fonti:
Petersen E: Antibiotici nei quadri clinici ginecologici. Quale terapia ha senso e quando. Ginecologia e Ostetricia 2012; 17(3): 36-41.
