Il prurito cronico è un sintomo di punta multidisciplinare che è associato a un elevato carico di malattia e a una grande sofferenza. La linea guida S2k aggiornata fornisce raccomandazioni terapeutiche dettagliate per forme e manifestazioni specifiche di prurito e sottolinea l’importanza di valutare il disagio soggettivo delle persone colpite e di includerlo nella valutazione del decorso e nella terapia.
Non solo le dermatosi sono associate al prurito cronico: “Alcune persone pensano immediatamente alla pelle, alla neurodermite o alla psoriasi quando pensano al prurito. Tuttavia, il prurito è un sintomo di punta multidisciplinare di numerose malattie”, spiega la Prof. Dr. med. Dr. h. c. Sonja Ständer, responsabile del “Centro di Competenza Prurito Cronico” presso il Dipartimento di Dermatologia dell’Ospedale Universitario di Münster [1]. Prurito cronico – cioè da almeno un anno. 6 settimane di prurito persistente – può verificarsi nel contesto del diabete o della malattia renale cronica, ma anche come sintomo di accompagnamento dell’anemia da carenza di ferro o di infezioni come l’HIV o l’herpes zoster, oltre a molte altre malattie.
Si diffonde l’approccio interdisciplinare
“Raccomandiamo alle persone colpite di tenere un diario dei sintomi. Ora è disponibile anche sotto forma di app. Le informazioni raccolte in questo modo rendono più facile prendere le giuste decisioni terapeutiche quando si parla con il medico, e sono ottimali per valutare il decorso della malattia”, aggiunge la Prof. Dr. med. Silke Hofmann, primario del Centro di Dermatologia, Allergologia e Dermochirurgia dell’Ospedale Universitario Helios di Wuppertal (D) [1]. “Il prurito è una sfida diagnostica e terapeutica interdisciplinare e quindi ha senso concentrarsi sul sintomo del prurito cronico, indipendentemente dalla malattia di base”, sottolinea il Prof. Ständer. Al fine di migliorare la cura dei pazienti con prurito cronico, è stata aggiornata la linea guida che esiste dal 2005 [2]. In totale sono state coinvolte 17 società e organizzazioni professionali. I pazienti sono stati coinvolti attraverso dei focus group [1]. “L’attuazione delle raccomandazioni porterà a un miglioramento della qualità di vita dei pazienti. Soprattutto, l’approccio multidisciplinare e la collaborazione di esperti di altre società professionali contribuiranno a diffondere ampiamente questi importanti contenuti”, afferma il Prof. Hofmann [1].
Terapia orientata ai sintomi: una panoramica dei punti più importanti
La linea guida fornisce una panoramica completa delle raccomandazioni di trattamento sintomatico basate sull’evidenza, che consistono in fototerapia, farmaci topici e sistemici. La Tabella 1 riassume i cambiamenti più importanti nelle raccomandazioni terapeutiche rispetto alla linea guida precedente [2]. Sulla base di rapporti di casi e studi sulla prurigo nodularis, una condizione cutanea caratterizzata da noduli cutanei pruriginosi che si verificano soprattutto sulle estremità, il gruppo di esperti giunge ad alcune nuove raccomandazioni. Come immunosoppressore sistemico, la ciclosporina A può essere raccomandata per la terapia della prurigo nodulare cronica, e il metotrexato e l’azatioprina possono essere considerati come terapia. La talidomide/lenalidomide, invece, non è raccomandata. Il farmaco biologico Dupilumab può essere preso in considerazione anche per il trattamento della prurigo nodulare cronica (attualmente ancora off-label).
È importante notare che i piani terapeutici devono essere adattati individualmente al rispettivo problema. “Non esiste una terapia universale e uniforme per il prurito cronico, poiché esiste un’elevata diversità di possibili cause sottostanti e diversi gruppi di pazienti”, afferma il Prof. Ständer [1].
Questo vale anche per le strategie raccomandate dalla linea guida per interrompere il ciclo prurito-graffio, comune nei pazienti con prurito cronico [2]:
- In caso di prurito, applichi sempre prima sulla pelle lozioni, creme o unguenti rinfrescanti e che alleviano il prurito, invece di grattarsi.
- Reindirizza il bisogno di grattarsi: Invece di grattare la pelle, “maltratta” il copriletto, il cuscino o il divano.
- Rilassi il corpo e l’anima attraverso il training autogeno, il rilassamento muscolare progressivo o l’agopuntura.
Il punto di vista soggettivo del paziente è più ponderato
“È noto da numerosi studi che il prurito cronico è associato a una notevole sofferenza soggettiva”, sottolinea il Prof. Ständer [1]. Per molte persone, il ciclo prurito-graffio è un circolo vizioso che perpetua l’infiammazione, porta al sanguinamento, alla formazione di croste e a cicatrici ripetute. Il peso della malattia per le persone colpite si manifesta con disturbi del sonno, ansia, depressione, bassa autostima e l’esperienza della stigmatizzazione. Le conseguenze possono essere il ritiro sociale, la depressione o addirittura la tendenza al suicidio. “La linea guida raccomanda esplicitamente che il carico soggettivo e gli effetti psicologici dei pazienti siano esaminati per la diagnosi e la terapia”, afferma il Prof. Ständer [1]. Inoltre, esistono numerosi questionari strutturati adatti a valutare i risultati e il decorso dei disturbi soggettivi.
Quali strumenti di indagine utilizzare?
Gli strumenti di indagine raccomandati dalla linea guida sono riassunti nella Tabella 2 [2,3]. In pratica, la registrazione dell’intensità del prurito soggettivo si è dimostrata utile per la valutazione della progressione; una scala analogica visiva (VAS), una scala di valutazione numerica (NRS) o una scala di valutazione verbale (VRS) sono raccomandate per la registrazione regolare del sintomo [7]. Il periodo di sollecito solitamente richiesto è di 24 ore. Inoltre, diventa difficile per i pazienti fare una valutazione affidabile. Si può chiedere il prurito medio e/o il prurito più grave in questo lasso di tempo. La valutazione della qualità di vita correlata alla salute utilizzando l’Indice di Qualità di Vita Dermatologico (DLQI) per le dermatosi o la versione tedesca dell’ItchyQoL per il prurito cronico di qualsiasi causa può essere raccomandata per l’uso nella routine quotidiana [4,5]. Esiste una raccomandazione per la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS ) per valutare la presenza di ansia e depressione [6,7]. Questo questionario fornisce informazioni sull’autovalutazione dei pazienti, senza pretendere di cogliere indicazioni eziologiche o terapeutiche [7]. Il questionario Patient Benefit Index for Pruritus (PBI-P) è prevalentemente uno strumento di sperimentazione clinica [7]. La prima delle due pagine, il cosiddetto questionario sulle esigenze del paziente (PNQ), registra gli obiettivi del paziente. L’uso del PNQ nella pratica può essere preso in considerazione per documentare e registrare gli obiettivi del paziente prima della consultazione iniziale per la definizione degli obiettivi terapeutici. Il Prurigo Activity and Severity Score (PAS) viene utilizzato per documentare oggettivamente la gravità e l’estensione della prurigo cronica. Si tratta di un questionario medico che include una valutazione della diffusione, della gravità, del numero, dell’attività e della guarigione delle lesioni [8].
A seconda degli effetti psicologici del prurito sulla condizione soggettiva, si può considerare di indirizzare i pazienti a ulteriori diagnosi o trattamenti specializzati. Oltre alle offerte nell’ambito dell’assistenza psicosomatica di base o dei programmi di formazione speciale, possono essere prese in considerazione a tale scopo le strutture ambulatoriali e ospedaliere che offrono assistenza psicosomatica o psichiatrica. Le comorbidità mentali esistenti e il loro (pre)trattamento devono sempre essere presi in considerazione.
Letteratura:
- “Quando il prurito diventa cronico, il corpo e l’anima soffrono: linea guida S2k sulla diagnosi e la terapia del prurito cronico”, Deutsche Dermatologische Gesellschaft, 02.05.2022
- Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus, 2022, AWMF-Register-Nr.: 013-048
- Pereira MP, Ständer S: Allergology international: official journal of the Japanese Society of Allergology 2017; 66 (1): 3-7.
- Finlay AY, Khan GK: Dermatologia clinica e sperimentale 1994; 19 (3): 210-216.
- Krause K, et al: Acta dermato-venereologica 2013; 93 (5): 562-568.
- Snaith RP: Risultati della salute e della qualità della vita 2003(1): 29. DOI: 10.1186/1477-7525-1-29
- Ständer S, et al: Der Hautarzt; Zeitschrift fur Dermatologie, Venerologie, und verwandte Gebiete 2012; 63(7): 521-522; 524-531.
- Pölking J, et al: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2018; 32(10): 1754-1760.
- Steinke S, et al: Journal of the American Academy of Dermatology 2018; 79(3): 457-463.e5.
- Gernart M, et al: Acta dermato-venereologica 2017; 97(5): 601-606.
- Schnitzler C, et al: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2019; 33(2): 398-404.
PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(3): 40-42
